病历档案对医患纠纷的化解所产生的作用

病历档案对医患纠纷的化解所产生的作用

汤轶凡

辽宁省凌源市中心医院 , 辽宁 朝阳 122500

摘要：病历把医生在临床上发现的，所想的，全部用文字表达了出来，是对临床实际问题进行逻辑推理的最好的记录。所以，病历不仅是病人的治病档案，还是临床医疗和研究的第一手资料载体，也是医疗活动的法定记录。频发的医疗纠纷和医疗诉讼，往往都是和病历是否规范密切相关。在医患纠纷频发的今天，医生应该要学会防范医疗纠纷的发生，最大限度的保护自己，只有滴水不漏的病历，才会免吃医保的“大棒”；只有高质量的病历，才能最大限度的维护自身合法权益不受损害。

关键词：病历档案；医患纠纷化解；产生作用

前言

医院工作的重点是提供医疗服务，因此档案数字化建设的管理没有得到足够的重视。病历是记录医疗服务过程的主要工具。由于数字化病历建设需要资金和人力的投入，相比信息化建设，医院的档案信息化建设更倾向于提高医院的医疗设备水平。然而，病历并不是简单的数据存储，在解决医疗纠纷中具有重要的价值。目前，在一些医院，还存在着对病历管理重视不够、管理机制不完善、病历收集不全、档案人员工作陌生、保管条件差等问题。为了更好地为医院和患者服务，笔者认为有必要采取准确的措施和有效的措施，促进病历保管的标准化和标准化。

一、病历档案可以有效加强医院与患者之间的沟通

比如说一个医院在2019年接待了一位患者家属，根据患者家属反映，患者于1月份在医院内科接受诊疗，住院期间没有解大，但是医院却收取了大便检查的相关费用，这与实际情况不符，患者家属刚来到医院时情绪比较激动，医院的医院工作人员对患者家属进行耐心的解释，同时将患者的病历资料调来，病历资料调取之后发现患者的检查记录和诊治记录十分完整，医务人员马上根据病历资料向患者家属做出耐心的结石，指出收取的检查费用是为什么，由于患者的血糖异常，在入院后抽查血糖监控患者血糖水平，解释清楚以后，患者家属开始理解，医务人员和患者之间的沟通不仅消除了患者对医院的误会，还拉近了患者与医院的信任。

二、病历档案是对医院和患者都公平公正的取证材料

医患纠纷一旦发生，病历档案不管对于医院还是对于患者来说都是取证资料，一个医院在2018年12月发生一起医患纠纷，心脏病患者在入院后由于病情进展迅速在入院后死亡，患者家属对于患者的结果难以接受，要求医院要给出一个说法，并给出一定数额的赔偿，当时医院和患者家属就拿着病例档案去相关部门开展医疗事故鉴定，由于当班医生对于患者的各项记录都比较完整，事故鉴定机构认为医疗过程中患者不是由于医院过失导致的死亡，医院无重大过失，医院与家属也接受了这一结果，医患纠纷很快得到解决。

三、病历档案是医疗机构自身保护的措施

近年来，普通好家庭的患者看病难、看病贵，这也是近几年医患纠纷频发的原因之一，同时由于患者和医院信息不对称，导致患者心理容易产生不平衡，加上现代社会公众的法律意识不断强化，医院在面临医患纠纷的风险越来越大，在医疗纠纷事件中，一旦医院的证明材料不足，那么医院败诉后医院会在经济上受到巨大损伤，不仅影响医院的发展，还会对医院的外在形象造成负面影响，因此医院不仅要做好医疗服务工作，还要重视病历档案工作。尤其是医院管理层要清楚认识到，重视信息化建设和病历档案工作。

四、提高病历书写质量

提高病历质量。由于当前临床的电子病历采用输入方式书写病历，很容易造成同音异义的错误。此外，电子病历提供了类似文件可以复制的功能，这往往使医务人员忽视了患者个体病情的差异，导致病历质量下降。这些问题的存在破坏了电子病历的真实性。因此，提高电子病历的法律效力，病历质量是根本问题。按时完成医疗记录。传统的纸质病历可以随身携带，便于医护人员及时书写，而电子病历则要求医生在处理诊疗活动后通过电脑完成。现在医务人员工作强度很大，往往无法在规定的时间内完成病历的录入和签字，如医患纠纷、缺勤、加班等都会使医疗流程受到质疑。因此，及时完成电子病历的录入和签名，对于保护电子病历的法律效力是非常重要的。电子病历的使用节省了医务人员的书写时间，并为管理人员提供了更好的存储备份的方式。但是高科技产品带来的便利并不意味着人们可以机械地完成任务。同时，也要注意将病历的法律价值和医疗价值放在同等重要的位置，只有这样，医务人员才能更好地维护双方的利益。

五、总结

综上所述，医院在建设病历档案时，医院必须确保病历档案的客观、真实和完整，一是病历档案的书写要仔细谨慎和规范，尽可能减少由于病历档案带来的医患纠纷，在病历档案书写过程中，医护人员不仅要了解疾病的诊断情况，还要对病历的书写、极爱你验单、治疗用药以及生命监测进行准确记录。二是资料的收集要系统完整。一份完整的病历包括病历首页、医护病历、医护病程记录、辅助检查结果报告、医嘱单、体温单、特殊诊疗护理单、手术前讨论和谈话记录、出院记录等项资料。它的形成涉及门诊、住院部、检测化验等众多科室，若稍有不慎，交接不清，就会损坏和丢失，造成缺页少项。因此，医院可以建立第三方病历存储机构。在出现医患纠纷时，因为电子病历自身的动态可修改性，加上部分人群对电子软件知识了解的缺失，电子病历时常不被认可。建议成立一个独立于医院之外的第三方存储机构，对电子病历档案信息进行存储。在该存储模式下，各级医疗机构定期上报需要存储的电子病历档案信息，同时第三方不可对数据作任何修改。三是病历档案的管理应科学严格。资料收集后，管理人员应根据数量、日程定期或不定期予以整理装订，及时上架，科学排列，建好目录索引。音像资料设专柜管理。有条件的馆室应分类输入计算机，编好程序，便于查找。

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