射频联合硬膜外前间隙臭氧水高压注射治疗腰椎间盘突出症的临床研究

射频联合硬膜外前间隙臭氧水高压注射治疗腰椎间盘突出症的临床研究

李翔，郝明 , 徐联、李劲松、胡效川、胡斌

重庆市涪陵区人民医院疼痛与康复医院学科，重庆市， 408000

摘要：目的 探讨射频联合硬膜外前间隙臭氧水高压注射治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及安全性。方法 患者100例，随机分为射频组（ｎ＝50）和联合组（ｎ＝50），分别在X线引导下行椎间盘射频热凝术、椎间盘射频热凝术联合臭氧注射术。记录并对比两组患者术后7、30、60、180ｄ的椎间盘手术并发症的发生率、以及JOA评分和NRS评分。结果 术后第7d两组JOA与NRS评分无差异，而在治疗后的3个时间点上（第30d、6d、120d）两组的JOA评分与NRS评分差别有统计学意义（P<0.05），且3个时间点上的联合组JOA评分与NRS评分的平均值均明显高于射频组（P<0.05），联合组在治疗后的四个时间点上并发症的发生率均与射频组对照无统计学意义（P>0.05）。结论 射频联合硬膜外前间隙臭氧水高压注射治疗腰椎间盘突出症是一种安全、有效的治疗椎间盘突出症的微创手术方法。

【关键词】 腰椎间盘突出症；射频热凝术；臭氧水；高压注射。

腰椎间盘突出症是一种非常常见的疾病，其主要症状有腰痛、患侧下肢的坐骨神经放射性痛、患侧下肢活动不利，严重影响患者生活^[1]｡到现在为止，腰椎间盘突出症的治疗方案主要有保守治疗方案（非手术治疗）､微创介入手术治疗方案及开放手术治疗方案,但随着时间的推移，患者要求的提高，使得微创介入治疗方案的使用率越来越高，其中以射频热凝､化学溶解和经皮腰椎间盘摘除术为最，并取得较好的疗效^[2]｡也有学者认为单纯使用射频消融治疗的适应范围较小,效果有限,且见效慢^[3-4]，所以这种单一技术治疗腰椎间盘突出症的应用上常有局限^［５-6］，为此，笔者应用射频联合硬膜外前间隙臭氧水高压注射治疗腰椎间盘突出症，并取得了较好疗效，现报告如下：

1材料与方法

1.1研究对象

全部病例均来自涪陵区人民医院疼痛科住院患者,采用随机数字表法进行分组,随机分为射频组(50例)和联合组(50例)｡其中射频组男21例,女29例;年龄26岁-72岁,平均(44±7)岁;病程3年～15年,平均(5.3±1.6)年;L3\4突出2例,L4\5突出19例,L5\S1突出,29例｡联合组男26例,女24例;年龄22岁-68岁,平均(43±5)岁;病程1年～17年,平均(6.1±1.4)年;L3\4突出1例,L4\5突出23例,L5\S1突出26例,两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),组间齐同具有可比性｡

本实验研究的开展已通过重庆市涪陵区医学伦理委员会批准授权。

1.2诊断标准

腰椎间盘突出症的诊断标准参照胡有谷编著的《腰椎间盘突出症》^[7]：

1.3纳入标准

1. 符合1.2中的诊断标准的腰椎间盘突出症患者；

2. 近两周未接受过其他治疗；

3. 术前查血常规、血沉、Ｃ反应蛋白、凝血功能无异常；

4. 年龄为20岁≤年龄≤75岁者；

5. 能配合完成临床试验，并签署知情同意书。

注：同时符合以上5项的患者，方可纳入本项研究。

1.4排除标准

1. 不符合纳入标准条件者；

2. 椎间盘突出巨大，超过椎管1/3者；

3. 先天性骨性腰椎管狭窄、椎体滑脱；

4. 突出物钙化或骨化；

5. 脱出物游离于腰椎管内；

6. 患有马尾神经综合征；

7. 合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重性原发病，精神病。

注：凡符合上述任何1条的患者，均予以排除。

1.5剔除及脱落标准

1. 资料不完整，且影响数据分析者；

2. 不能按试验设计流程实施者；

3. 其它原因导致患者不能继续治疗者。

4. 本研究方法期间使用其他疗法。

5. 出院后失联者。

1.6手术方法

1.6.1射频组

患者入手术室,监测心率､血压､氧饱和度均正常,持续心电监护｡取俯卧位,双下肢自然伸直,腹部垫枕,若患者因疼痛无法俯卧时,也可采用侧卧位｡常规消毒手术区域皮肤三遍,铺无菌单,然后进行射频热凝术:①设备:采用北京北琪医疗科技有限公司,L-2000A1型射频控温热凝器､C形臂X线机;②穿刺点:根据患者突出部位分别采取后外侧入路:于脊柱正中线病变间隙患侧旁开8～12cm确定穿刺点,并标记;后正中入路:于脊柱正中线病变间隙患侧旁开0.8～1cm确定穿刺点,并标记;③操作过程:用0.5%利多卡因5mL局麻,采用15cm×10mm的工作裸端射频针,进行穿刺,C形臂X线机透视正位时针尖位于椎间隙棘突中央偏患侧椎弓根连线上,侧位时针尖位于椎间隙后缘1/4～1/5处,C臂正侧位透视见穿刺针在椎间盘内位置良好,拔出针芯置入射频电极,射频仪显示阻抗80～200Ω,在50HZ,1.0V下无感觉异常,在2HZ,1.5V下无肌肉收缩,刺激试验正常下开始射频治疗,依次在60℃下持续射频1min,65℃下持续射频1min,70℃下持续射频1min,75℃下持续射频2min,温度和时间可根据患者感受适当增加或减少,以患者感觉复制出原有疼痛部位的疼痛与温热感为度,术后拔出射频电极及穿刺针,压迫针眼,用创可贴贴覆,手术结束送返病房｡

1.6.2联合组

首先采用医用臭氧水发生器（济南三氧科技有限公司，SYZ-80A)将其与医用氧气瓶相连接，以500ｍＬ生理盐水为原料，注射前调节医用纯氧输出量为1.5L/min,打开机器开关，7min后配制浓度为23μg/mL臭氧水备用。

射频热凝方法与射频组相同，在射频热凝术结束后，不直接拔出射频穿刺针，而是把射频穿刺针缓慢退出至椎间盘后缘与硬膜囊前缘之间的间隙，用5ml空针回吸无血、气、液体，抽取配制好的臭氧水20ml，给予一定压力快速推注至硬膜外前间隙处，推注时患者有沿原有疼痛的部位向下肢放射的胀痛麻木感，推注的速度和压力以患者能忍受为度。推注完成后，拔出穿刺针，压迫针眼，用创可贴贴覆，手术结束送返病房。

术后处理：术后卧床1d,1d后佩戴腰围起床站立，2周后进行适当腰背肌锻炼，3个月内不得从重事体力劳动^[9]。记录手术并发症。

1.7观察指标

观察两组患者术后7、30、60、180ｄ的疗效以及椎间盘并发症的发生率（椎间盘感染、神经损伤）^[7]、JOA评分^[8]、NRS评分。

1.8统计学分析

通过SPSS20.0进行相关数据分析处理,年龄符合正态分布,采用独立样本t检验,性别采用卡方检验; NRS评分､腰椎JOA评分属于计量资料,用(x±s)表示,对于每组治疗前､治疗后7天､1个月､3个月､6个月的NRS评分及腰椎JOA评分的比较,应用单样本重复测量数据方差分析对其进行统计学分析;对于两组在治疗后各个时间点的评分比较,应用分组资料重复测量数据方差分析对其进行统计学分析;应用t检验比较两独立样本均数的差异｡P<0.05差异有统计学意义,P<0.01有显著性差异｡

2结果

2.1一般资料

表1

注：年龄、病程符合正态分布，采用独立样本t检验,性别采用卡方检验。

一般资料对比，两组无差异。

2.2

2.2.1组内对比：联合组患者术后7天与术后1个月的NRS评分与术后3个月、术后6个月的NRS评分比较（P=0.027＜0.05），各个时间点对比有统计学意义；而JOA评分结果提示均有显著性差异（P＜0.01）。射频组患者术后7天与1个月的NRS评分与术后3个月比较均（P＜0.05），有统计学意义。术后3个月NRS评分与术后6个月比较（P=0.326＞0.05），两组对比无统计学意义；射频组术后7天与术后1个月的JOA评分与术后3个月、术后6个月的JOA评分比较均（P=＜0.05），各个时间点对比有统计学意义。

2.2.2组间对比：NRS评分与JOA腰痛评分在术后7d后，两组对比无差异（P=0.361>0.05），但随时间延续，两组各时间点对比均（P<0.05）。有统计学意义。具有差异性。

NRS评分两组患者四个时间点的NRS评分，见表2(`x±s)

3.3并发症的发生率

射频组50例中，出现4例腰部一过性胀痛加重，3天内逐步消失。无明显并发症发生；

联合组50例中，出现2例腰部一过性胀痛加重，1例一过性下肢疼痛加重，均在3天内逐步消失。无明显并发症发生；

3讨论

腰椎间盘射频热凝术自从2000年被FDA批准以来，得到广泛的应用，它是目前公认的一种安全有效、经济实惠的治疗方式^[9]，它的作用原理如下：①穿刺针尖端的裸露端可以释放高温（由超高频无线电波形成），高温作用于椎间盘突出物（主要是髓核），对突出物的水分烘干，使突出物凝固，减小突出物的体积，从而缓解突出物对神经、动脉、脊髓等周围组织的的卡压症；②同时热能量可以破坏周围的痛觉感受器，这些痛觉感受器主要是位于椎间盘的感觉神经末梢，切断其疼痛的传导通路；③温热效应：温热效应可以很好的改善局部的血液循环，促进新陈代谢，加快坏死组织的吸收和新鲜组织的生成。以上三点为射频热凝术带来的优势，通过这三点它可以明显的改善腰椎间盘突出症患者腰痛的症状^[10]。张涛^[11]等通过射频热凝术治疗颈椎间盘突出症患者后发现：射频热凝术对髓核组织有无炭化效应，同时该技术对附近的终板与韧带无损伤。谢清华^[12]等,应用射频热凝术治疗羊的腰椎间盘突出症，结果发现该技术不仅能很好的减小突出物的体积，而且对原有的脊椎稳定性无破坏。但同时射频热凝术也有其明显的不足之处：对穿刺精度要求较高，穿刺针必须位于椎间盘髓核突出物的靶点处且要与神经根、血管、硬膜囊等重要组织保持合理的距离；射频热凝术并不是将突出物完全取出，也不是完全消灭该突出物，而是凝缩该突出物，所以存在着减压不彻底，甚至复发的可能性^[13]。

本研究在射频热凝术的基础上加硬膜外前间隙臭氧水高压注射，臭氧是一种很强的氧化剂，将23ug/ml臭氧水20ml注射在硬膜外前间隙内，直接精确作用于突出髓核和责任神经根，臭氧水可以使突出物（髓核）细胞很快坏死，坏死后的突出物（髓核）细胞其透压会降低，水分从细胞内经过细胞膜渗透出出来，其突出物细胞体积会大大变小；臭氧水有很强的消炎镇痛作用^[14]，将臭氧水注入硬膜外前间责任神经根周围，能进一步消除神经根的无菌性炎症，从而缓解根性疼痛；靶点臭氧水的高压注射方式，能起到液压松解的作用，特别对神经根与硬膜囊、椎间盘、周围脂肪等软组织的粘连的有明显的松解作用。将臭氧水高压注射带来的两个优势：消炎镇痛、缩水作用，与射频热凝术带来的三个优势：热凝固、改善循环、切断痛觉，二者一起联合应用于腰椎间盘突出症患者，这无疑可极大的改善患者的症状。这也是本研究的出发点与创新点。

综上所述，本研究结果表明射频联合硬膜外前间隙臭氧水高压注射治疗腰椎间盘突出症患者，可以增加其治疗效果，而且无明显不良反应，可在临床推广使用，关于其远期临床疗效我们将作进一步随访观察。

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作者简介：  第一作者：李翔（1977-）重庆市，男，本科，主任中医师，疼痛与康复方向 通讯作者: 郝明，男，执业中医师，中医骨科方向