半肩置换治疗老年肱骨近端粉碎骨折

半肩置换治疗老年肱骨近端粉碎骨折

王长军 刘兵兵 孔亮 侯建勇 李丙岩

北京京煤集团总医院骨科 北京 102300

摘要：目的 探讨半肩置换治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法 2013年3月至2020年3月采用半肩置换治疗老年肱骨近端骨折33例，年龄64~76岁。术后复查，应用Neer肩关节功能评分系统评估手术效果。结果 33例均获得随访，时间12~36个月，平均20个月。术后12个月Neer评分，优16例，良12例，可4例，差1例。平均评分85.1分。优良率84.8%。所有患者无感染、脱位、假体松动等并发症。结论 半肩置换治疗老年肱骨近端粉碎骨折，疗效好，并发症少，效果满意，值得推广。

关键词：半肩置换；肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是老年人群中常见的脆性骨折之一。移位不大的一部分骨折，保守治疗即可得到满意的临床效果。对于移位的骨折，切开复位内固定是临床上常见的选择。但可能出现复位不良，螺钉松动切出，骨折吸收不愈合，肱骨头坏死等并发症。切开复位内固定对于三、四部分骨折，尤其是骨质疏松患者，合并骨折脱位患者特别困难^[1]。2013年3月至2020年3月，我院应用半肩置换治疗老年肱骨近端粉碎骨折33例，资料完整，获得随访，疗效满意，现报告如下。

1. 资料与方法

   1. 一般资料 回顾分析2013年3月至2020年3月在我院因肱骨近端粉碎骨折行半肩置换术的33例患者的病历资料，其中男性10例，女性23例，年龄64~76岁，平均68岁。三维CT上Neer分型，三部分骨折14例，四部分骨折19例（其中骨折合并脱位7例）。

   2. 术前准备，手术方法及术后处理

      1. 术前准备 首先了解患者伤前是否有肩关节疼痛、活动受限及外展外旋力弱。大致评判是否有肩袖撕裂及功能丧失。术前肩关节正位片，穿胸位片，三维CT扫描，评判肩关节退变情况。评估大小结节骨块的大小，移位情况以及与肱骨头骨块的关系。评估心肺等重要脏器功能，是否存在功能不全以致不能耐受全麻手术。

      2. 手术方法 气管插管全身麻醉。沙滩椅位，上半身坐起30°~40°。采用三角肌-胸大肌入路，沿三角肌胸大肌肌间隙进入，游离头静脉并牵向外侧保护。辨认肱二头肌腱，沿肱二头肌腱切开关节囊。在盂上结节切断肱二头肌腱。辨认大小结节，在肩胛下肌与小结节腱骨连接处穿入1根5号骨科缝线做牵引用，大结节上分别经冈上肌、冈下肌、小圆肌穿入4根5号骨科缝线。取出肱骨头测量大小。显露肱骨髓腔，手动扩髓。安装同型号肱骨柄试模，保持20°~40°后倾角，电刀标记肱骨柄翼的位置。在肱骨干近端，肱二头肌腱沟两侧钻孔，预置缝线。冲洗髓腔，擦净。置入骨水泥塞子。调制骨水泥，注入髓腔，安放相应型号的肱骨柄。骨水泥凝固后，安放肱骨头，复位。将肱骨上骨块剪下，植入假体翼与大小结节之间。复位大小结节，收紧缝线，捆扎固定。被动全角度活动肩关节，检查肩关节的稳定性及大小结节的牢固性。放置引流管，逐层关闭伤口。

1.2.3术后处理 术后应用前臂吊带悬吊患肢。术后24小时拔除引流管。术后1d-6周重力辅助下钟摆练习，进行被动肩关节活动，并开始同侧的手、腕关节及肘关节的主动功能锻炼。避免肩关节主动外展、前伸上举及外旋。术后6-8周进行辅助上举练习以及肩袖肌肉和三角肌的等长收缩练习。术后12周以后，开始进行更加积极的牵拉练习和肌肉的力量练习。在患者活动度完全恢复且无痛的情况下开始抗阻肌力练习。

1.3评价方法 采用Neer评分系统进行评分：总分100分，疼痛35分，功能30分；运动范围25分，解剖复位10分。术后评分＞90分为优，80~89分为良，70~79分为可，＜70分为差。

2 结果

本组33例患者，受伤距离手术时间为1d~10d，平均4.2d。手术时间75~110min，平均90min。出血量250~350ml，平均300ml。全部患者得到随访，随访时间12~28个月，平均随访时间20个月。术后12个月Neer评分情况：优16例，良12例，可4例，差1例。平均评分85.1分，优良率84.8%。

3. 讨论

肱骨近端骨折多见于老年人群，通常发生于摔倒等低能量损伤。对于无移位或轻微移位的骨折，保守治疗效果满意。对于移位的骨折，大多需要手术治疗。锁定钢板的问世，给肱骨近端骨折的手术治疗提供了良好的内固定装置。锁定螺钉增强了螺钉与松质骨之间的把持力、抗拔出能力，同时提供了角稳定。第三代Mutilock髓内钉的应用，为内固定方式提供了更多的选择。但对于粉碎骨折，骨质疏松严重的患者，无论采用何种内固定方式，都存在复位困难，内固定不牢固，螺钉切出，骨折不愈合，骨折再移位，内固定失效以及肱骨头缺血坏死的风险。此时，半肩置换就是一个很好的选择^[2-4]。

半肩置换治疗肱骨近端骨折的适应征包括：四部分骨折和骨折脱位；合并严重骨质疏松的三部分骨折；肱骨头劈裂骨折；移位的解剖颈骨折；关节面压缩超过40%-50%。禁忌证包括严重心肺等重要脏器功能不全，不能耐受全麻手术的患者；患肩疼痛不明显，对肩关节功能要求不高的患者。吸毒、酗酒或合并精神疾病的患者，不能配合康复训练，也列为手术禁忌

^[5]。

半肩置换术的难点在于假体的正确植入和大小结节的重建。假体植入需要考虑的问题是适当的假体高度和肱骨假体的后倾角^[4,5]。后倾角过小，增加前方脱位的风险，后倾角度过大重建的大结节张力增加，出现大结节固定失败。我们以肌间沟和内外髁的连线为参考，导针和导向器指引下，将假体后倾定于20°~40°之间。在肱骨距完整的情况下，肱骨头假体下端置于肱骨干近端骨折线肱骨距相接触的位置即可达到理想高度。为了实现大结节的牢固固定，我们采用四横二纵的方法，六道不可吸收缝线，将大结节与假体柄，肱骨干坚强固定。

规范、系统的康复训练是决定手术最终结果的重要因素之一。我们主张早期非负重下被动功能锻炼，一般12周后，大小结节出现愈合迹象时才开始主动功能锻炼及部分负重训练。

通过对本组患者系统分析，半肩置换治疗老年肱骨近端粉碎骨折，对于缓解疼痛，改善术后患肢功能效果良好。手术优良率高，并发症少，是一种较为理想的治疗方法。

参考文献

[1]Wand RJ，Bigsby E，Wand，JS. A review of shoulder replacement surgery [J]. J Periperat

Pract，2012,22（11）:354-359.

[2] Fraser H，Carlos W. Humeral head arthroplasty and its ability to restore original humeral head geometry[J]. J Shoulder Elbow Sury,2013,22(1):115-121.

[3]Jasvinder A，John S，Cathy S，et al. Periprosthetic fractures associated with primary total shoulder arthroplasty and primary humeral head replacement[J]. J Bone Joint Sury Am. 2012，94（19）:1777-1785.

4. 倪莉，丁庆丰，张志刚，等.半肩置换治疗老年人肱骨近端复杂骨折的疗效分析[J].中国骨与关节外科杂志.2018,11(12):910-913.

5. 姜春岩，李奉龙.人工肩关节置换术[J].骨科临床与研究杂志.2017,2(1):21-54.