胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎的疗效分析

胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎的疗效分析

王长军 刘兵兵 孔亮 侯建勇 李丙岩

北京京煤集团总医院骨科 北京 102300

摘要 目的：对胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎的临床疗效进行分析评价。方法：回顾分析2017年6月至2019年5月我院应用胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎20例患者，观察术前术后对比膝关节功能。结果：该组患者治疗前与治疗后Lysholm评分与HSS评分差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。结论：胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎可获得满意的临床疗效，适应症的掌握，详尽的术前计划，精细的手术技术是手术成功的关键。

关键词 胫骨高位截骨术 膝骨关节炎

随着社会的进步，人口老龄化的趋势，膝骨关节炎患者发病率，发病人数逐年上升，严重影响患者生活质量，亦是致残的主要疾病之一^[1,2]。膝骨关节炎患者中相当大一部分表现为单纯内侧间室的病变，膝关节外侧间室软骨完好，膝关节的韧带并未失能。对于此类患者，采用全膝关节置换，手术创伤大，康复期漫长，并发症多，临床疗效不确定。所以我科近年来应用胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1. 1. 一般资料 2017年6月至2019年5月我院应用胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎20例患者（20膝），其中男9例，女11例。年龄46~72岁，平均（60±3.6）岁。左膝8例，右膝12例。首先了解患者病史包括外伤史、手术史及关节既往症状。检查患者步态，关节活动范围，双下肢肌力，对关节韧带稳定性及下肢血管神经情况进行评估。术前拍摄下肢全长负重正位片。连接股骨头中心至踝关节中心，确定下肢力线经过膝关节内侧。测量胫骨近端内侧角（MPTA角）＜85°。应用截骨大师软件，确定胫骨近端内侧需要撑开的角度和距离。

   2. 治疗方法：

1.2.1手术方法：患者全部采用椎管内麻醉。麻醉成功后，患者取仰卧位，保证膝关节可90°屈曲和完全伸直。常规消毒铺巾。小腿近端内侧鹅足前缘做纵行切口6-8cm。逐层切开显露鹅足止点，于其近侧用尖撬向后向远端牵开鹅足。切断内侧副韧带浅层纤维，暴露胫骨后缘。截骨线定于胫骨结节上1/3与腓骨小头顶点连线。打入2枚定位导针。第一枚克氏针位于鹅足上缘，胫骨后嵴前缘，第二枚克氏针位于第一枚克氏针前方2cm处并与之平行。胫骨后方伸入Hoffman钩保护后方血管神经组织，完成上升截骨与水平截骨，两条截骨线夹角110°。水平截骨线在外侧不要完全截透，保留0.5cm合页。在截骨线处打入3把骨刀初步撑开后，撑开器插入胫骨内后皮质骨处，逐渐撑开。透视，力线杆近端位于股骨头中心，远端位于踝关节中心。在膝关节，力线杆经过外侧髁间棘斜坡处。放置Tomifix钢板，依次打入螺钉。冲洗，伤口内放置负压引流管，逐层缝合，加压包扎。

1.2.2术后处理

术后当日即进行踝泵训练，术后第二天指导患者在助行器辅助下行走。伤口引流少于50ml/24h时拔除引流管（一般情况在48小时以内），拍摄膝关节正侧位及下肢负重位全长片。术后三个月内患肢避免完全负重，坚持进行股四头肌肌力训练及关节活动度练习。

1. 3. 观察指标：所有患者均获得随访，随访时间13-22个月。平均（16±3.1）个月。记录患者治疗前及手术后6个月及一年的Lysholm评分与HSS评分。评估其膝关节功能恢复情况。

   4. 统计学分析：所有数据的统计经由SPSS19.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，检验水准α=0.05.

2 结果 该组患者治疗前，术后6个月，术后一年Lysholm评分与HSS评分如下图。治疗前后Lysholm评分与HSS评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

膝骨关节炎是一种常见的慢性退行性病变，以关节软骨的退行性改变和继发性骨质增生为主要特点，是力学因素和生物学因素共同作用的结果^[3-5]。患者多具有关节疼痛、关节肿胀、活动受限、关节畸形。治疗的目标是减轻疼痛及恢复关节功能。对于单纯的内侧间室骨关节炎的治疗方法目前尚存争议。外科治疗选择包括全膝关节置换术，单髁关节置换术和胫骨高位截骨术等。膝骨关节炎的发展具有阶段性。自然进展的骨关节炎多从前内侧开始，随着病情的进展，全膝关节置换术成为老年人重度骨关节炎最终的治疗方法。但是全膝关节置换术后患者会有较低的运动水平和较高的不满意率。单髁关节置换术主要适合关节内侧磨损严重，骨对骨，前交叉韧带完好，外侧保留全层软骨，膝关节功能尚完好的病人，其对关节内翻畸形矫正能力较差。胫骨高位截骨术通过纠正膝关节内翻畸形，将下肢力线适当转移至正常的外侧间室，减轻膝关节内侧间室的压力及胫骨平台压力，促进局部血液循环及新陈代谢，减轻髌股关节负荷，减少关节软骨的磨损，促进软骨的修复，从而减轻关节疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量，延缓病情进展并可能最终免于关节置换

^[6-9]。

胫骨高位截骨术作为膝骨关节炎治疗的一种重要、有效的手段，有其严格的适应征。（1）年龄情况：年龄＜65岁；（2）要求膝关节病变以内侧间室为主，关节活动度基本正常。屈曲畸形＜10°；膝关节内翻畸形＞5°，胫骨近端内侧角（MPTA角）＜85°。（3）外侧关节软骨和半月板功能正常。（4）个人情况：职业需要及对运动需求有中度或较高要求，保守治疗无效的患者。随诊人们寿命的延长，许多70岁以上的人，保持着相当年轻的生理年龄和良好的生活运动状态，所以年龄已经不再是手术禁忌。当对患者是否行胫骨高位截骨术犹豫时，膝关节核磁共振检查可以提供有价值的参考帮助。如果核磁共振T2像上显示膝关节内侧，即股骨内髁胫骨内侧平台骨髓水肿信号，内侧半月板受到挤压向内侧疝出，外侧全层软骨，预示着截骨手术会取得良好结果。胫骨高位截骨术的手术禁忌症（1）高龄，生活状态较差。（2）外侧间室及多间室中重度骨关节炎。（3）膝关节韧带损伤合并关节不稳。（4）强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等系统性及炎性关节病变。（5）膝关节屈伸活动＜90°及屈曲挛缩畸形＞10°。（6）骨关节炎等级较高。（7）BMI指数＞35kg/m²及不能耐受手术的患者^[10]。

胫骨高位截骨术常见的并发症有矫正过度或矫正不足，合页断裂甚至胫骨平台骨折；术后矫正角度丢失；骨折不愈合，内固定失败；血管神经损伤；伤口不愈合感染等。为避免并发症的发生，完善的术前计划，精细的手术操作也是最关键的因素。术前拍摄双下肢负重全长片，确定下肢力线及MPTA角度，应用截骨大师软件或打印图纸后手法裁剪测量，算出需要撑开的角度和距离。我们习惯术中不用止血带，这样既利于止血减少出血又便于术中铺单后显露下肢全长，便于观察力线。做水平截骨线时，胫骨后方要有确实的保护。锯片紧贴截骨导向克氏针下缘前进，避免锯片飘入关节内。胫骨后方坚硬的皮质骨需要锯开，否则撑开困难且容易造成骨折。撑开过程需要缓慢，允许外侧合页形变。避免暴力撑开造成平台骨折或合页断裂。撑开过程中需要反复透视，证实下肢机械轴经过胫骨外侧髁间棘斜坡处。钢板紧贴胫骨内侧面偏后方放置，钢板近端平行于胫骨平台后倾角。钢板上紧邻截骨线的D钉及1号孔螺钉尽可能长，保证钢板对骨折间隙的支撑效果。撑开距离小于15mm可不植骨，撑开距离大于15mm可植入同种异体骨条。术后放置引流管，防止伤口血肿及其他伤口并发症。

胫骨高位截骨术是治疗膝骨关节炎的一种可靠的方法，疗效确切，可有效缓解疼痛，改善关节功能。术后可以早期负重，手术并发症发生率低。在临床上逐渐得到广泛开展^[3,5,7-9]。近年来，3D打印技术兴起，有学者将患者术前下肢全长CT输入计算机，计算出截骨线位置及撑开的角度距离，3D打印出截骨导向板，使手术更精确，更简单易学，减少手术时间及射线暴露。严格的适应征把握，完善的术前计划、精细熟练的手术操作是胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎获得良好治疗效果的关键。本研究证实了上述论点，不足之处在于样本量偏小，随访时间较短。

参考文献

[1]Kim k,Kim GB,Kim HJ,et al. Does the pre-operative status of the anterior cruciate ligment affect the outcomes following medial open-wedge high tibial osreotomy[J].Knee,2018,25(6):1197-1205.

[2]罗旺林,殷德雄,彭超,等. 胫骨高位截骨与单髁置换治疗单室膝骨关节炎的荟萃分析[J].中国矫形外科杂志,2018,26(9):814-820.

[3]宋伟,朱振国,徐进,等.单髁置换术与胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎的荟萃分析[J].中国矫形外科杂志,2018,26(21):1962-1968.

[4]Han S,In Y,Oh KJ,et al.Complications associated with medial opening-wedge high tibial osteotomy using a locking plate:a multicenter study[J]. J Arthroplasty,2019,34(3):439-445.

[5]黄明辉，宋进良，陈彦军，等. 膝骨关节炎的治疗[J].医学综述,2017,23(16):3250-3255,3260.

[6]杨毅峰，黄健.骨性关节炎的流行病学研究进展[J].医学综述,2017,23(3):497-501,506.

[7]Day M,Wolf BR.Medial opening-wedge high tibial osteotomy for medial compartment arthrosis/overload[J].Clin Sports Med.2019,38(3):331-349.

[8]倪建龙,时志斌,樊立宏,等.胫骨高位截骨联合微骨折术治疗膝内侧间室骨关节炎[J].中华关节外科杂志（电子版）,2020,14(1:40-45.

[9]骆巍,马信龙,黄竞敏.高位胫骨截骨术研究进展[J].中国矫形外科杂志,2018,26(19):1786-1788.

[10]Seo S,Kim O,Seo J,et al.Complications and short-term outcomes of medial opening wedge high tibial osteotomy using a locking plate for medial osteoarthritis of the knee[J].Knee Surg,2016,28(4):289-296.