脑卒中吞咽障碍患者卒中相关性肺炎预防的护理进展

脑卒中吞咽障碍患者卒中相关性肺炎预防的护理进展

黄小燕 陆云燕 葛宇 黄海清

广西区人民医院 530021

摘要：脑卒中患者常见的临床症状之一即吞咽障碍，该症状约占所有脑卒中患者的28-67%，且调查发现多数存在吞咽障碍的脑卒中患者常发生误吸现象。均临床多次研究证实，脑卒中吞咽障碍易使患者多项并发症，比如卒中相关性肺炎、心理障碍、营养不良以及脱水等。一旦患者发生卒中相关性肺炎，可对其神经功能恢复产生严重的影响，或致其死亡，因此需重视并加强对脑卒中吞咽障碍患者卒中相关性肺炎的预防与护理。　

关键词：脑卒中；吞咽障碍；卒中相关性肺炎；预防；护理

依据2015美国心脏病协会所调查的数据显示，引起全球人口死亡的第二大原因即为脑卒中，而该疾病在我国已成为引起成年人致残、致死的首要病因^[1]。脑卒中疾病常见的并发症有吞咽障碍等，患者在合并吞咽障碍后可减弱其呼吸道的保护性反射，甚至致其丧失，因而脑卒中吞咽障碍患者发生吸入性肺炎、误吸、呛咳以及误咽等并发症的几率也会明显增加，从而引起卒中相关性肺炎^[2-3]。卒中相关性肺炎在临床上被定义为原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症。有研究指出，卒中相关性肺炎在国外、国内的发病率分别为13%以及7%-22%。引起相关性肺炎最重要的危险因素之一即吞咽障碍，不仅可使患者增加10倍甚至更高的卒中相关性肺炎患病风险，也是作为引起脑卒中患者预后不良、病情加重、死亡的重要因素^[4]。现今临床对脑卒中吞咽障碍患者卒中相关性肺炎的关注度正日益提高^[5]。本文重点就其预防、护理方面的内容进行相关综述。

1、脑卒中吞咽障碍患者发生卒中相关性肺炎的原因研究

脑卒中吞咽障碍患者发生卒中相关性肺炎的原因与口腔细菌定植、吞咽障碍、鼻饲以及误吸等因素均有一定关联。此外脑卒中患者由于中枢神经损伤所致的免疫抑制现象也可增加其发生卒中相关性肺炎的几率^[6]。有学者指出^[7]，影响脑卒中患者并发肺部感染的首要因素即吞咽障碍，且脑卒中吞咽障碍患者发生误吸的几率约为60%，其中可进一步发展为肺炎者约占37%，且误吸可使患者发生肺炎的危险性增加6.95倍。鼻饲是导致脑卒中吞咽障碍患者卒中相关性肺炎的独立危险因素，一些患者在治疗中需要依靠鼻饲补充机体所需要的营养，但若患者未保持恰当的鼻饲体位，很容易造成食物反流而使其发生误吸，同时由于鼻饲患者相对不具备较强的口腔自洁能力，也可使其增加口腔分泌物，吞咽功能障碍后误吸分泌物，即可引起卒中相关性肺炎^[8-9]。误吸可分为显性误吸、隐性误吸，隐性误吸患者常不会出现咳嗽症状，而显性误吸患者可伴随咳嗽症状，且以咳嗽剧烈以及呼吸困难、血氧下降为首发症状。有调查发现^[10]，经鼻饲进食的脑卒中吞咽障碍患者中，约有33.3%的患者可发生卒中相关性肺炎。

2. 脑卒中吞咽障碍患者预防卒中相关性肺炎的护理措施研究

2.1吞咽功能训练

预防脑卒中吞咽障碍患者发生卒中相关性肺炎的重要护理措施之一即在早期对其行吞咽功能训练。若患者存在平稳的生命体征以及清楚的意识，可结合其实际情况在早期为其训练吞咽功能。（1） 唇运动、张口运动、舌运动、呼吸训练以及发音训练等吞咽器官训练。有学者将呼吸肌功能训练应用于脑卒中合并吞咽障碍住院患者中，结果显示其发生卒中相关性肺炎的几率有显著下降。另有研究发现^[11]，为合并吞咽障碍的脑卒中患者应用呼吸训练器，可使其发生肺部感染的几率明显降低。（2）空吞咽训练、冰刺激训练等感觉促进训练。将医用棉签浸泡于0.9%的氯化钠溶液中冰冻，并对其舌根、前腭弓、后腭弓、软腭、咽喉等部位进行刺激，每次刺激后均指导其练习空吞咽，取得了非常良好的应用效果。

2.2进食管理

可结合脑卒中吞咽障碍患者的病情以及吞咽功能等情况为其制定饮食干预措施，使其摄食管理更加的规范化，避免其发生卒中相关性肺炎，对其预后康复起到促进。

2.2.1轻度吞咽障碍患者经口进食

推荐此类患者经口进食。首先护理人员应在进食前协助其坐卧位，目的旨在激发其吞咽反射功能。若其无法坐卧位，可摇高其床头30至60°，使其前屈头颈，并将软枕垫于其患肩部位，指导其利用健侧进食，更有利于向其咽部运送食物^[12]。在其进食时，可对其吞咽姿势进行调整，包括低头吞咽、头部后仰、头颈部旋转等，避免患者口腔内有食物残留。在食物选择方面推荐进食豆腐、蛋羹等不易残留于黏膜且有一定黏性的食物。在患者进食时，应对其进食速度以及食物温度进行控制，可先在其口腔健侧后端放置好食物在进行喂食，然后利用勺背对其舌部予以轻压，从而对其吞咽反射产生刺激；每次患者吞咽食物后，可嘱其少量饮用1-2mL的水或多进行几次空吞咽，避免其口腔内部滞留食物；在结束进食后，嘱其维持原体位半小时左右，并为其行口腔清洁^[13]。

2.2.2中重度吞咽障碍患给予鼻饲饮食

2.2.2.1鼻胃管置管深度

常规的鼻胃管均有３个侧孔在前端，且前端尖端部与第3个侧孔距之间间隔约为8-15厘米，如果按照常规44-45厘米的置管深度，则患者的食道贲门以上需与胃管的第3个侧孔接触，很容易使其食管反流注入的食物^[14]。有学者分别增加鼻胃管置管深度为发际到剑突的距离再加5-7厘米；在常规插胃管深度的基础上再插入８-10厘米；在患者贲门入口或胃底部插入胃管前端再插入７-10厘米；在常规置胃管深度基础上再加10厘米，使胃管末端在患者的胃内游离而减少食物反流呛咳，均显著降低了患者发生卒中相关性肺炎的几率^[15]。上述留置胃管长度有所不同，分析与所用的胃管型号不同有关。

2.2.2.2鼻饲方式选择

临床为脑卒中吞咽障碍患者提供营养支持的常用方法为留置鼻胃管法，但一些学者在为患者提供营养方式时选择了液囊空肠管、鼻肠管，结果显示相较鼻胃管患者，鼻肠管患者明显降低了误吸、呕吐以及卒中相关性肺炎的发生率^[16]。另有学者为脑卒中吞咽障碍患者应用经口间歇管饲法，该技术不仅可对患者的舌根部进行刺激，引起其吞咽反射，同时也有人体经口进食的生理规律相符，不会刺激到其鼻腔，可有效预防其发生咽喉部肌肉痉挛的情况，且无需患者长期戴管，亦不会对其吞咽功能训练产生影响，即可给予其必要的营养支持，也可将其发生卒中相关性肺炎的几率降低^[17-18]。

2.2.2.3体位管理

防止误吸是预防卒中相关性肺炎的关键，而导致吞咽障碍患者食物反流误吸的重要原因与其进食角度不当以及体位因素有关。有学者在脑卒中吞咽障碍患者进食时将其床头抬高30至90°，结果发现相较床头抬高不足30°患者，其发生腹胀、反流、误吸以及卒中相关性肺炎的几率有明显下降^[19]，但护理人员在摇高床头时多仅凭个人经验目测，因此较难把握正确角度。另有学者为鼻饲脑卒中患者应用30°斜坡式自动充气枕，结果显示相较依据自身经验对床头进行手动摇高，前种方案更有利于确保床头抬高角度的准确性，使患者保持正确的喂养体位，将其发生呛咳、反流、误吸以及卒中相关性肺炎的几率降低。

2.3口腔护理

吞咽障碍患者发生卒中相关性肺炎的重要原因之一即口咽部定植菌的误吸。通过将患者口腔异物清除，将其口腔细菌杀灭，使其口腔环境改善等措施，可有效将口腔定植菌误吸减少，进而预防卒中相关性肺炎^[20]。常规口腔护理无法使患者的口腔死角，比如牙龈槽、牙缝等部位得到有效清洁。有学者将冲吸式刷牙法应用于患者的口腔护理中，结果细菌在其口咽部以及口腔黏膜的吸附能力有明显降低，且其口腔所有部位的细菌以及残渣均得到了有效清除，患者发生卒中相关性肺炎的几率也明显下降^[21]。

2.4一般护理

将患者口腔、鼻腔内的分泌物及时清除，维持其呼吸道的通畅；每120分钟为其行依次翻身、拍背，同时鼓励其主动进行咳嗽，将痰排出；在患者清晨空腹前、口腔护理前、鼻饲前吸痰可将其发生反流误吸而引起吸入性肺炎的几率减少；定期开窗透气、消毒，控制房间内的温湿度；坚持无菌操作；若患者为多重耐药菌感染确诊者，需安排床旁隔离，若患者为病情危重的易感人群，需安排保护性隔离。

3、结语

脑卒中吞咽障碍患者死亡的主要危险因素之一即卒中相关性肺炎，该项并发症不仅可增加患者的医疗费用，且多种因素均可引起该项并发症，因此必须加强患者的护理干预^[22]。在患者病情早期为其实施吞咽功能训练，进食管理，体位管理以及一般护理等措施，均能够有效减少或避免其发生卒中相关性肺炎，使其预后得到改善，提升其生命质量，对患者而言意义重大。

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