输液港（PORT）相关感染及危险因素研究进展

输液港（ PORT）相关感染及危险因素研究进展

吕阗 李静 陈燕 李丽荣

广西中医药大学第一附属医院 广西南宁 530000

摘要：植入式输液港（PORT）已成为长期需要化疗、输入血制品、肠外营养等的恶性疾病患者的首选治疗手段。虽然PORT与中心静脉导管（CVC）、外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）相比具有使用期限长、美观方便、日常维护简单等众多优点，但仍然会引发许多并发症。PORT相关感染是最常见和最严重的并发症之一，这不仅增加患者的治疗成本，还会增加发病率和死亡率。预防PORT相关感染发生的关键是了解感染发生的原因、诊断方法和危险因素。本文阐述了PORT相关感染的发病机制和诊断方法，从个人因素、医院因素和导管因素三方面对引发PORT相关感染的危险因素进行了综述。

关键词：输液港（PORT）；感染；发病机制；诊断（这个不是关键词）；危险因素

1. 引言

目前，为了提高恶性肿瘤患者的生存率和生活质量，临床上主要采用手术、放疗、化疗等综合手段。由于化疗具有疗程长、周期多，化疗药物具有刺激性大、浓度高等特征，传统静脉输液的方式并不适用。因此，建立可以长期使用的静脉通路就显得十分重要。随着医疗技术水平的发展和提高，中心静脉置管术能建立相对可靠的深静脉通道，已广泛用于癌症患者的化疗。常见的三种中心静脉置管包括：中心静脉导管（CVC）、外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）、植入式静脉输液港（PORT）。

PORT是一种完全植入性的皮下给药装置，可用于各种液体的输注，包括化疗药物、肠外营养液和血液产品等^[1]。与CVC、PICC相比，PORT具有使用期限长、减少血管穿刺次数、美观方便、隐蔽性强、日常维护简单（治疗间歇平均4周维护一次）等优点^[2]，已逐步取代CVC和PICC成为长期化疗患者的首选治疗手段，并获得了越来越多的患者和医护人员的认可^[3]。在我国北京、上海、广州等发达省市医院已陆续推广使用PORT技术^[4]。

尽管PORT有许多优点，但是也并非完全没有并发症。据前人研究统计，PORT的并发症总发生率为3.1-33.9%^[3]，主要并发症包括感染、血栓、导管堵塞、导管移位等^[5]。其中PORT相关感染是使用PORT进行治疗时最常见和最重要的并发症之一，发病率在3-10%之间^[6]，它不仅是PORT移除的主要原因，还可能会引起更严重的并发症，甚至导致患者死亡^{[3, 7]}。据报道，PORT相关感染患者发生严重脓毒症或感染性休克的概率约为18%，在12周内的死亡率高达46%^[8]。了解PORT相关感染的原因、诊断方法及危险因素不仅有利于医护人员选择预防感染的治疗和护理方案，也有利于在感染发生后进行及时有效的处理。本综述主要通过查阅大量国内外文献，阐述了PORT相关感染的发病机制和诊断方法，并总结了导致感染发生的三大危险因素，以期为临床预防和治疗提供参考。

2. 感染机制与诊断

   1. 发病机制

在分析PORT相关感染危险因素和处理感染时，了解感染的发病机制时十分重要的。引起PORT相关感染的微生物种类繁多，主要为细菌和真菌。最常见的致病细菌是凝固酶阴性葡萄球菌、革兰氏阳性球菌、金黄色葡萄球菌。真菌中最常见的病原菌是念珠菌。导致相关血液感染的微生物主要通过4种途径进入PORT：（1）皮肤插入部位侵入；（2）导管污染；（3）身体其他部位的血源性细菌污染；（4）通过输注受污染的液体侵入^[9]。其中前两种途径是最常见也是最重要的。由于凝固酶阴性葡萄球菌等细菌是皮肤正常菌群，因此在PORT置入和维护过程中，如果皮肤消毒不足则有可能会发生腔外细菌污染。在PORT置入后，在导管内壁上会形成由细菌细胞、细胞外基质等组成的富含胞外多糖的生物膜^[10] 。生物膜的形成不仅有利于微生物的生存，还可能会增加微生物的致病性，从而导致血液感染^[10-12]。

1. 2. 诊断

2.2.1 局部感染

局部感染包括导管感染和囊袋感染，主要临床症状表现为局部疼痛、局部红斑、局部发热、皮下导管或囊袋出现直径超过2厘米的硬结、脓液渗出、皮肤坏死等^[13]。局部感染可能与细菌、患者对材料的过敏反应以及伴随的相关血液感染有关^[13]，据报道大约由7-12%的PORT相关血液感染会出现局部症状^[6]。局部感染的诊断是通过采集和培养受影响组织的样本来确认的，脓液、皮肤坏死、PORT表面拭子的样本也可用于诊断。此外，还应该对外周血进行培养，以排除系统性感染的影响^{[6, 14]}。但是在局部皮肤感染的情况下，不应从PORT采集血液标本，因为这么做存在传播感染的风险^[13]。

2.2.2 相关血液感染

相关血液感染指的是除导管外，没有发现其他可检测的感染源，且主要临床症状为全身发热、颤抖、低血压等感染表现^[15]。当怀疑发生血液感染时，应对来自中心导管和外周血管的血液进行对比培养。目前最常用的两种诊断方法是同时定量血培养和血培养延迟阳性时间

^[16-18]，后者被认为是目前最准确和最具成本效益的诊断方法^[13]。如果相关血液感染来源于PORT，那么从PORT抽取的血液中的菌落数将高于从外周静脉中抽取的（>4倍），或延迟阳性时间差更大（>2小时）^{[17, 18]}。需要注意的是，为了降低从PORT抽取血液时的污染风险，采集血液样本前必须进行严格的皮肤消毒^[19]。

2.2.3 导管相关感染

导管相关感染与相关血液感染非常相似，其定义为局部或全身出现感染症状，并且导管端口培养物检测为阳性，外周血培养为阴性^[15]。

3. 危险因素

3.1 患者个人因素

患者个人因素亦可称为不可变因素，因为与患者自身相关的问题不能由医生通过手术治疗等手段进行改变。患者的群体差异是影响PORT感染发病率的重要因素。例如，癌症患者通常免疫功能受损，部分患者可能营养不良，因此癌症患者PORT感染发生率比非癌症患者要高很多^[20-22]。与结直肠癌患者相比，血液系统恶性肿瘤和大肠癌患者发生PORT感染的风险显著增加^[22]，乳腺癌患者发生感染的可能性较小^[23]。多项报告指出，血源性恶性肿瘤患者可能比实体肿瘤患者具有更大的感染风险^{[5, 21, 24]}。Wang等人认为中性粒细胞减少症持续时间较长，免疫抑制和频繁的导管操作是导致这些患者感染风险增加的主要危险因素^[22]。据Fischer等人报道，持续化疗和反复放置PORT的患者发生感染的概率远远高于其他患者^[23]。头颈部肿瘤患者的PORT感染率增加，这可能与患者营养不良和免疫功能受损等因素有关^[25]。大多数国内外学者认为在PORT的患者中，年龄较小、血源性恶性肿瘤和姑息化疗与较高的感染率相关^{[21, 26, 27]}。患者高龄、 合并糖尿病、 发生上肢静脉血栓是PORT相关性感染发生的重要危险因素^[28]。40岁以下的患者更容易发生PORT相关感染^{[21, 29]}。 然而，患者性别与PORT感染风险间的关系仍存在争议，Schwarz等人在一项前瞻性分析中指出男性发生感染的风险高于女性^[30]，而Ji认为感染风险与性别因素无关。因此，性别与PORT感染风险的相关性需要在未来的研究中进行进一步的调查^[21]。

3.2 医院因素

医院因素指的是与医院，医护人员相关的因素，主要包括医疗环境、医护人员操作水平（PORT置入手术和维护）和经验、护患比例等。在门诊置入PORT发生感染的概率要低于住院时置入的概率，后者的感染率是前者的4.31倍^[31]，这可能与住院患者频繁接触针头和暴露于医院内感染有关^[32]。在置管过程中，医生的置管技术、置管时长、手术环境等同样会对感染的发生产生重要影响。例如，使用静脉切开技术，或对静脉进行多次盲插尝试，导致手术时间延长或局部肿块发生，可能会增加细菌定植的风险，从而引发感染^[13]。

3.3 导管因素

PORT相关感染的发病机制集中在细菌、导管和宿主之间的多方面相互作用。细菌因素在感染的发病机制中可能是最重要的，而导管因素在预防感染方面是最易改变的^[33]。导管因素指的是与PORT的导管、植入港部分有关的因素，如管腔数量，导管的规格、材质， PORT留置时间等。长期以来，有多个管腔的导尿管一直被认为与较高的感染率有关^[34]。Templeton等人在一项前瞻性检测研究中发现管腔数量是导管相关血液感染的显著危险因素，可能是因为更多的管腔增加了PORT操作的频率，因此在临床上应尽量选择单腔PORT ^{[2, 35]}，从而减少细菌定植入口和侵入机会，将感染风险降到最低。硅胶导管比聚氨酯导管更容易发生感染，可能与硅胶导管更有利于细菌的黏附有关^[36]。虽然PORT具有留置时间长的优点，但是Yoshida等人在一项长达24个月的研究中发现，血液感染的发生率与PORT的留置时间有关，PORT的留置时间超过33天会增加血液感染的风险^[37]。因此，在PORT置入后的使用和维护过程中，应注意预防相关性感染的发生。

4. 总结

PORT是可靠的、安全的、可长期使用的静脉通路，已成为恶性肿瘤患者进行化疗的常用手段之一。但是PORT并非是完全安全的，仍然会引发多种并发症，而感染是最常见和最严重并发症之一，不仅会增加患者的治疗成本，甚至会导致死亡。因此，对PORT感染的发病机制、诊断和危险因素进行分析和总结，有助于制定适当的预防和护理方案，从而降低感染发生的风险。

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