8F指引导管在急性缺血性卒中血管内治疗中的应用

8F指引导管在急性缺血性卒中血管内治疗中的应用

王琳 2 李娟 1 王涛 1 赵芳芳 1 杨莉 2 王林明 * 2通讯作者

通讯作者： 山东省 泰安市中心医院介入放射科 wanglintas@163.com

山东省泰安市中心医院神经内科¹ 山东省 泰安市 271000

山东省泰安市中心医院介入放射科² 山东省 泰安市 271000

摘要：8F指引导管是神经介入治疗常用的一种通路导管，具有到位方便、头端无创、内腔大，扭控指向性好等优点。本文就该器材在取栓相关操作如主动脉弓造影、抽吸收伞、近端血流控制等方面的应用进行探讨。

关键词：8F指引导管；急性缺血性卒中；血管内治疗；主动脉弓造影；经皮机械取栓术

急性缺血性脑卒中已成为我国当前高致死、致残率的疾病之一，并且有日益年轻化趋势^[1]，目前全国范围内基层医院陆续开展时间窗内动静脉溶栓、血管内机械取栓手术治疗。与静脉溶栓治疗相比，血管内治疗具有更高的血管再通率，但是对医疗机构的硬件及人员技术水平要求更高。

继2015年国际上相继发表了5项具有里程碑意义的多中心随机对照临床试验研究证实机械取栓的有效性和安全性之后，血管内治疗的技术和材料都获得了日新月异的长足发展，目前有支架取栓、导管直接抽吸取栓和两者结合的多种手术方式。急诊取栓手术与择期手术存在很大不同，首先是大多数患者缺乏完善的术前影像评估，不少基层医院受硬件条件限制，无法急诊开展一站式脑血管CTA+CTP检查，因此主动脉弓造影和非责任血管的快速造影评估对明确闭塞部位、性质、侧枝代偿情况都具有重要意义。快速建立治疗通道，尽快恢复前向血流，以挽救半暗带脑组织的神经功能是手术的核心目标。

一、指引导管行主动脉弓及弓上血管快速造影评估

标准的全脑血管造影流程是应用5F猪尾造影管在泥鳅导丝引导下到达升主动脉行主动脉弓造影，然后根据弓形态特点选择5F单弯或者多功能导管、猎人头导管等超选弓上动脉行选择性脑动脉造影。造影评估结束后，撤出上述导管，给予肝素化，再引入导引导管或长鞘输送支撑系统。

上述操作由于步骤繁杂，在急诊手术中存在较明显的时间延迟，

因此，我中心自2019年至今，选择更为简单快捷并且安全的指引导管一次到位技术，操作如下，应用改良Seldinger法穿刺股动脉置入8F动脉鞘，将8F指引导管套5F 125cm多功能导管分别接两套滴注，在泥鳅导丝引导下同轴到达升主动脉，指引导管头端指向主动脉瓣方向，撤出多功能导管、泥鳅导丝，选择高压注射器参数流速15ml/s，总量25ml，压力800psi，首先行弓造影明确有无弓上夹层、闭塞，然后保持指引导管原位，将投照视野调整至第六颈椎以上范围，包含椎动脉V2段以远及颈动脉分叉部，仍按照上述参数行放大正位造影，可同时显示双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎动脉。随后根据患者症状体征及造影提示的闭塞血管以8F指引导管超选责任动脉弓上开口，再次引入5F多功能导管内衬泥鳅导丝以协助指引导管快速到位，开始取栓治疗。

上述操作策略的优势在于，8F指引导管内腔明显优于带有侧孔的5F猪尾造影管，根据高压注射器的实际注射压力与设定注射压力差值可以发现，8F指引导管注射阻力更小，造影瞬间血液中的造影剂弥散均匀，弓上各血管图像显示清晰。并且减少了弓上造影后撤出猪尾造影管、引入和撤出单弯造影管和后续治疗引入支撑导管/长鞘的过程，至少节省10-15分钟时间，患者所受射线暴露时间、辐照总量及造影剂使用量均有显著下降。

二、指引导管在保护伞堵塞时快速收伞

在颈动脉串联栓塞病变和部分择期颈动脉重度狭窄球囊扩张成形+支架置入病例治疗过程中，处理颈内动脉起始部可能发生斑块破裂、附壁血栓脱落堵塞远端血栓保护装置（保护伞）的情况，此时应用保护伞厂家提供的纤细回收鞘收紧保护伞，容易造成满负荷的保护伞内栓子逃逸顺血流进入脑动脉分支，进而发生症状性颅内动脉栓塞事件，此时可以视情况衬泥鳅导丝跟进指引导管接近保护伞，关闭滴注系统，由助手经指引导管Y型阀三通部位使用50毫升注射器负压抽吸，术者缓慢将保护伞收入指引导管，并保持负压状态撤出体外，助手卸掉Y型阀再次抽吸确保指引导管通畅、内部无残留栓子，再接上滴注系统。这样可以快速安全收伞恢复颈动脉血流，并最大限度减少栓子逃逸，还能将冲洗干净的保护伞快速再次到位，再使用特洛伊木马技术回撤指引导管释放支架。

这一操作方法同样利用了指引导管大内腔的优势，发挥抽吸、收伞作用，并最大限度减少保护伞受压缩而出现栓子逃逸的可能性。如果是在支架释放即刻发生堵塞保护伞的情况，由于颈内动脉血流突然阻断，患者可能即刻出现缺血不耐受烦躁症状，此时术者应沉着冷静，利用支架输送杆的支撑作用将指引导管从支架腔内带高越过支架接近保护伞，以达快速回收目的。

三、指引导管结合球囊阻断近端血流

快速前向血流恢复灌注可以改善缺血脑组织血液供应，有助于改善患者预后，但是同时存在将新鲜或陈旧附壁血栓冲至远端血管的风险，增加取栓操作时间、器械使用及操作相关并发症风险，因此球囊指引导管应运而生，并获得了美国神经介入协会取栓操作流程的推荐使用。对于颈内动脉、椎动脉开口重度狭窄合并急性血栓形成闭塞的患者，可以经8F指引导管支撑，首先使用微导丝、微导管配合通过闭塞血管段，经微导管造影确认远端血管腔情况，置入长交换微导丝，撤出微导管，然后沿导丝引入2.0mm或2.5mm球囊预扩张闭塞段，不卸除球囊压力跟进指引导管，借助球囊直径与指引导管口径接近的特点，通过球囊肩部达到扩张器的作用，将指引导管顶入闭塞血管，此时斑块回缩会包裹指引导管近端，形成类似球囊导管血流阻断的效果，在无前向血流的干扰下，卸除球囊压力并撤出，首先经指引导管负压抽吸清除近端扩张产生的栓子及附壁血栓，再缓慢手推造影明确远端血管情况，必要时经指引导管输送取栓支架或抽吸导管处理颅内病变。如未见串联闭塞，拟行支架成形术，可将椎动脉开口的球扩式支架或颈动脉保护伞经指引导管输送到理想位置后回撤指引导管，完成后续治疗，减少上述器材通过病变血管区域的难度及栓子脱落风险。

总结：8F指引导管是神经介入领域较常使用的通路器材，具有无创头端、扭控指向性好等诸多优点。随神经介入治疗需求多元化和材料工艺的进步，作为神经介入领域兵器谱前列的常用器械，相信8F指引导管在一段时期内还是多数手术医师的首选，希望通过本文分享的应用探讨，有助于同道充分利用其结构特点，快速安全完成目标血管治疗。

参考文献：

[1]Yong-Jun Wang, Zi-Xiao Li, Hong-Qiu Gu, et. al. China Stroke Statistics 2019: A Report From the National Center for Healthcare Quality Management in Neurological Diseases, China National Clinical Research Center for Neurological Diseases, the Chinese Stroke Association, National Center for Chronic and Non-communicable Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention and Institute for Global Neuroscience and Stroke Collaborations. Stroke Vasc Neurol. 2020 Sep;5(3):211-239. doi: 10.1136/svn-2020-000457.