浅析3例甲醇中毒死亡鉴定

浅析3例甲醇中毒死亡鉴定

翟炫铿

广东凤城司法鉴定所 511500

关键词： 甲醇中毒；医疗损害；法医学鉴定

1 案 例

1.1 案例 1

1.1.1 简要案情

王某，男， 41 岁，因“头昏伴恶心、呕吐 1 天”到某卫生院诊治。 入院后初步诊断：椎基底动脉供血不足， 酒精性肝炎。 入院后当晚 9 时许病情加重，在转院途中病情恶化，因抢救无效于当晚 10 时许死亡。

1.1.2 病史摘要

王某因“头昏伴恶心、呕吐 1 天”于 2020 年某日 15 时至某院就诊。 患者 1 天前无明显诱因出现头昏，伴恶心、呕吐、视物模糊、乏力，自诉曾饮白酒，无头痛、耳鸣、昏厥、胸闷、气促。 查体： BP kPa16.3/9.06 （ 120/68 mmHg ）。 自行步入病房，神志清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。完善相关检查后初步诊断：（ 1 ）椎基底动脉供血不足；（ 2 ）酒精性肝炎；鉴别诊断：（ 1 ）韦尼克脑病；（ 2 ）脑梗塞；（ 3 ）中毒：患者恶心、呕吐、头昏、视物模糊、肝功能异常，不排除中毒可能。 诊疗措施：降低颅内

压，营养脑细胞，改善微循环，保肝。 当晚 9 时许，患者出现胸闷、气促、头昏、双眼失明，家属要求转上级医院治疗，在转院途中患者病情恶化，经抢救无效于当晚 10 时许死亡。

1.1.3 法医学鉴定

死因分析：根据法医病理组织学检查可排除其自身疾病死亡。 毒（药）物检验结果提示，死者王某心血中除检出少量乙醇成分外， 检出甲醇成分，含量为 320 mg/dL ， 甲醇可造成人体酸中毒昏迷或呼吸麻痹致呼吸功能衰竭死亡。

鉴定意见：王某符合甲醇中毒死亡。

医疗因素分析：本案例中某卫生院在诊疗过程中，存在病史采集欠详细、未及时完善相关临床检查及未及时请五官科会诊等过错，上述过错导致患者未能早期明确甲醇中毒的诊断，丧失早期获得针对性诊治或转上级医院机会， 与患者的死亡存在一定因果关系，鉴于甲醇中毒一般以群体发病者较多，对单个发病者易漏诊，医院条件和病情进展快等因素综合考虑，建议医方过错原因力大小为轻微原因力。

1.2 案例 2

1.2.1 简要案情

黄某，男， 43 岁。因“头晕、乏力、视物模糊、气促2d ，神志不清半天” 到某中心医院就诊。 入院当晚20 时许突发呼吸骤停，经抢救恢复心率、呼吸，给予支持治疗，于 5d 后死亡。 黄某工作是以工业酒精为原料生产花炮。

1.2.2 病史摘要

黄某 2d 前工作时突发头晕乏力眼花， 视物模糊，并有胸闷气促，未重视，现因病情加重，在当地医院（医方 1 ）治疗半天，治疗上给予抗感染、护脑等对症支持治疗。 病情无改善后转至某中心医院 （医方2 ）就诊。入院查体： BP kPa 16.3/9.46 （ 120/70mmHg ），

浅昏迷，全身大汗，呼吸深大，双侧瞳孔等圆等大3.5 mm ，血气分析示 pH 6.90 ，氧分压 137 mmHg ，二氧化碳分压 10 mmHg 。 患者于入院当晚 20 时许突然出现呼吸骤停，抢救后心跳恢复，后行对症支持治疗及 CRRT 血液净化 36h ， 经抢救无效于 5 d 后死亡。 死亡诊断：急性甲醇中毒，中毒性脑病，心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，中枢性呼吸循环功能衰

竭， MODS ，失代偿性代谢性酸中毒。

1.2.3 法医学鉴定

死因分析： 法医病理组织学检查见大脑散在灶性神经元固缩、嗜酸变性，脑组织散在灶性疏松软化灶及多灶性出血，神经纤维肿胀，脑水肿，蛛网膜下腔血管淤血，灶性出血等中毒性脑病改变。毒（药）物检验结果提示，黄 某血液中乙 醇含量211.50 mg/100 mL ，正丙醇含量 13.90 mg/100 mL ，甲醇未检出，由于患者发病后住院 7 d ，且 CRRT 血液净化治疗达 36 h ，可影响甲醇检测结果，毒化检测示死者血液中未检出甲醇；其死后检测出乙醇不排除死后尸体腐败影响。

鉴定意见：黄某符合（甲醇）中毒性脑病致中枢性呼吸循环衰竭死亡。

医疗因素分析：医方 1 在诊疗过程中，存在病史采集欠详细、漏诊的过错，但在医方 1 中就医时间较短， 而且患者自身病情发展已有 2d 且未能予以重视并及时就医，在转入医方 2 后病情已发生难以逆转的恶化。 因此，综合考虑医院条件和病情进展快等因素， 建议医方 1 过错参与度为轻微原因力；医方 2 在诊疗过程中无过错。

2 讨 论

甲醇亦称木醇、木精，是无色透明、略有醇香味，易挥发易溶于水及有机溶剂，可经人体消化道、呼吸道及皮肤吸收后导致中毒。 在我国发生的急性甲醇中毒案例多为饮用掺有甲醇的 “所谓散装白酒”所致^[1]。 急性甲醇中毒通常表现为中枢神经系统损害、代谢性酸中毒、眼睛和消化系统损害，初期症状出现在摄食后 12～24 h ， 摄入和症状出现的间隔时间与甲醇和乙醇的摄入量相关，两者之间存在竞争性抑制。 临床表现：（ 1 ）中枢神经系统损害：可以出现头痛、眩晕、嗜睡及意识紊乱，常见于轻、中度甲醇中毒，发生在严重甲醇中毒者的突然昏迷和抽搐，提示脑水肿；（ 2 ）代谢性酸中毒：表现为阴离子间隙增加的代谢性酸中毒；（ 3 ）视神经损害：甲醇中毒早期迹象是视盘充血和瞳孔对光反应迟钝，患者诉视力模糊、视力下降、畏光和“眼前下雪的感觉”。客观检查见视野缩小、瞳孔扩大并固定，眼底检查可有视乳头苍白、水肿、视网膜充血、出血等，部分患者遗留永久性视觉障碍；（ 4 ）消化系统损害：甲醇急性中毒常出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，部分

患者血清中转氨酶活力增高和胆红素含量增高 ^[2-3] 。急性胰腺炎是严重甲醇中毒的常见并发症。 急性甲醇中毒的治疗包括终止毒物吸收、 对症支持治疗、纠正代谢性酸中毒、应用特效解毒剂和血液透析治疗等。 血液透析能够清除已吸收的甲醇及其代谢产物甲酸，是急性甲醇中毒时的重要治疗手段。

3.小结

综上所述， 急性甲醇中毒的早期诊断尤为重要，考虑到甲醇中毒案件的发生以医疗条件较为落后地区为主，因此应提高基层医院一线医务人员对甲醇中毒的认识，尤其对于单一发病就诊者，及时有效作出明确诊断。 此外，对疑似甲醇中毒者应积极予以碳酸氢钠纠酸及血液透析等对症支持治疗。

参考文献：

[1] 温月珍，王深晓，廖洪林，等 . 兑制白酒引起 115 例甲醇中毒的调查分析 [J]. 广东微量元素科学， 2020 ， 13 （ 6 ） : 18-22.

[2] 刘良 . 法医毒理学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社，2020.

[3] 陈捷敏，王立新，夏文涛 . 甲醇中毒机制的研究进展 [J]. 法医学杂志， 2020 ， 26 （ 4 ） : 294-296.