浅谈外伤性颅内动脉瘤法医学鉴定

李廷彪

哈尔滨市大工司法鉴定科学技术研究所 150090

【摘要】目的：分析颅内动脉瘤的病因。方法：对确诊病例进行回顾性分析，总结影响颅内动脉瘤形成的因素。 结果：本例外伤史明显，头部外伤严重，符合颅内动脉瘤形成。结论：外伤性动脉瘤需要对其形成机制进行深入分析。

【关键词】法医临床学;交通事故;外伤性颅内动脉瘤;伤残鉴定

颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm，IA）是指因疾病或动脉壁损伤引起的颅内动脉壁囊性凸起，发生率约为2%-5%。外伤性颅内动脉瘤是一种特殊类型的颅内动脉瘤，多见于颅内前动脉及其分支。颅内动脉瘤的发生率很低，但病情严重，死亡率和致残率很高。创伤性脑动脉瘤是一种创伤性脑损伤。脑内动脉壁部分受损，脑动脉及周围血肿形成动脉瘤，而外伤性脑动脉瘤比先天性动脉瘤少见，统计显示外伤性颅内动脉瘤是唯一的脑动脉瘤类型。动脉瘤一般分为：真性动脉瘤、人工动脉瘤、混合性动脉瘤、痛性神经动脉瘤。外伤性动脉瘤可能发生在大脑的动脉中。创伤性脑动脉瘤是法医鉴定的难点。

1案例

1.1案情摘要

吴某，男，53岁，2020年1月27日因交通事故头部受伤住院。入院时，诊断蛛网膜下腔出血；左额叶区域的小硬膜下血肿；额叶和左叶多处瘀伤和脑部破裂、额窦壁、双侧顶骨、枕骨两侧及双侧颞骨岩乳部骨折。于2017年2月23日出院，出院时意识清楚，四肢肌力正常。

2020年2月29日早上进食后突然失去知觉。几分钟后，逐渐醒来，说话含糊不清。头部CTA检查发现左侧大脑前动脉A1段起始处有动脉瘤，应立即实施颅内动脉瘤切除+脑外引流+颅内血肿手术。为处理此案相关问题，人民法院已委托鉴定中心开展法医临床研究，确定吴某动脉瘤、破裂、出血与交通事故是否存在因果关系及参与度。

1.2阅片情况

2020年1月27日CT片示：基底池蛛网膜下腔出血，三脑室、双侧脑室扩大积水，枕骨骨折，右侧股骨下血肿，双侧额叶未见明显脑挫裂伤伴血肿;

2020年1月27日至2月3日CT片示：双侧额叶及左叶挫伤伴脑出血。 蛛网膜下出血，枕骨骨折、脑积水。

2020年2月7日和2020年2月10日的CT片示：双侧额叶及左侧颞叶脑挫伤伴脑内血肿，双侧额叶可见大面积低强度阴影和脑积水，枕骨骨折，脑积水。

2020 年 2 月 29 日CT 和 CTA示 ：双侧额叶脑出血，脑积水 左侧脑室前角受压，中线结构右移，CTA示大脑前动脉破裂出血。

2020年2月29日的CT片显示，去除颅内血肿+夹闭动脉瘤、脑积水、颅内积气和局部颅骨缺失。

2020年9月8日和2019年11月21日的CT片显示放置了左侧脑室导水管。 双侧腔扩大，双侧额叶软化，大脑纵裂池见动脉瘤夹，脑积水（与上一次CT片相比，脑积水显著增加）。

1.3鉴定意见

吴某在头部受伤后一个多月突发动脉瘤破裂，符合外伤性动脉瘤迟发性脑出血，动脉瘤破裂、出血与交通事故有直接因果关系，推荐参与率为 90%-100%。

2讨论

先天性动脉瘤和外伤性动脉瘤有不同的机制。循环因素在动脉瘤的发生和发展中起重要作用。外伤性脑动脉瘤可在骨碎片、外伤性脑动脉瘤可直接由骨片，金属碎片和手术器械损伤后形成，或在头部减速性损伤时，脑在颅内滑动的瞬间，动脉与大脑镰下缘、小脑幕游离缘，或颅底部骨脊相撞后损伤而致，这些动脉瘤在闭合性颅面损伤中更常见，占颅内动脉瘤的绝大多数。

颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，其形成的可能原因主要有以下几条:1.先天性的缺陷，Willis环动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏;2.颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏，形成囊性动脉瘤;3.头部外伤导致发生动脉瘤等。通常动脉瘤<1.0cm时CT不易查出，增强CT扫描能检出大于1.0cm动脉瘤，MRA常用于颅内动脉瘤的筛选。故伤后一段时间内CT检查未查出动脉瘤并不能说明其伤后不存在脑内动脉瘤。目前，临床主要依据CTA或DSA，数字减影血管造影是其诊断金标准。临床上很多脑外伤患者，脑外伤2~3周后因为癫痫、意识障碍、剧烈头疼等症状至院检查才发现。

在本案中，伤者有明确颅脑外伤史，伤后有意识障碍病史，伤后CT提示颅骨骨折及颅脑损伤，说明颅脑在事故中受较大暴力作用且损伤严重。受伤当日，伤者双侧额叶内血管未有明显破裂，伤后脑内环境变化导致双侧额叶内血管破裂出血，说明双侧额叶内血管结构在受伤当日己经破坏。如伤者颅内动脉瘤系伤前自身疾病，其血管结构应较正常血管结构差，应在伤时立即在双侧额叶脑内血肿形成时间段破裂出血，故伤者颅内动脉瘤系自身疾病依据不足。且伤者左侧A1段起始部动脉瘤破裂出血的部位与双侧额叶脑血肿形成部位邻近，故伤者左侧A1段起始部动脉瘤的形成符合外伤所致。伤者颅脑损伤严重，伤后颅内压增高，压迫周围脑组织及血管，血肿吸收时颅内压降低，以及后期脑积水持续加重等颅内压力的改变，影响血管壁面切应力、压力等，血流动力学改变促发了血管局部内皮细胞功能的变化及血管重塑，亦是引起动脉瘤形成及破裂的重要因素，同时部分诱因(如咳嗽、大便等)可诱发颅内动脉瘤破裂出血，故伤者颅内动脉瘤破裂出血系外伤直接所致。

认定外伤性颅内动脉瘤需要考虑以下几点:1.外伤史是否明确。如外伤史不明确，则认定依据不足；2.遭受暴力以及颅脑损伤的的程度是否严重。如遭受的暴力不严重或颅脑损伤不明确，则外伤性颅内动脉瘤认定难度较大，此时，要结合阅片及病史，分析是否有脑组织肿胀。如存在脑组织肿胀，则提示颅内压力改变，外伤性颅内动脉瘤就有可能发生；如不存在脑组织肿胀，则认定外伤性颅内动脉瘤的依据不足。3.观察颅内动脉瘤形成的位置。如颅内动脉瘤形成的位置在脑挫裂伤附近或头颅着力点的对侧，则存在颅内动脉瘤的可能性大;如颅内动脉瘤形成的位置不在脑挫裂伤附近或颅脑着力点的对侧，则认定外伤性颅内动脉瘤的可能性小，但也不能完全排除。4.动脉瘤破裂出血时间。如出血发生在伤后较短一段时间，则外伤性颅内动脉瘤的可能性大，如出血时间距离受伤时相隔久远，则要慎重考虑。综上所述，外伤性动脉瘤的认定需要结合外伤史、形成机制、伤后出血变化等综合分析，多方面考虑。

参考文献

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