小儿手烧伤后瘢痕挛缩的手术治疗及效果分析

小儿手烧伤后瘢痕挛缩的手术治疗及效果分析

马凯嘉

邵阳市中心医院 422000

摘要：目的：探讨小儿手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的手术方法及效果分析。方法：选取我科2016年1月至2021年6月住院的61名烧伤后手部瘢痕挛缩畸形的患儿为研究对象，共计66只手畸形。其中手腕2只，手背3只，并指畸形2只，拇内收畸形5只，严重爪形手2只。59只手瘢痕切除后全厚皮片或中厚皮片移植，1只手采用腹部带蒂皮瓣修复，1只手采用示指背皮瓣修复。结果：术后患儿66只手全部存活，存活率为100%。术后进行6~12月抗瘢痕治疗，随访3月~3年，按手深度烧伤术后疗效评定标准评定疗效，优41只手，良20只手，差5只手，优良率为92.4%。结论：小儿手烧伤后瘢痕挛缩早期选择适当的手术方法，结合术后功能锻练及抗瘢痕增生的综合治疗可有效改善烧伤后手功能。

关键词：小儿；手烧伤；瘢痕挛缩；畸形；

  深度烧伤创面的修复，一直是烧伤外科研究的难点，特别是手部，易产生瘢痕挛缩畸形。早期采用的方法正确与否，关系到患儿的功能恢复及生活质量^[1]。目前临床上的手术方式，主要包括瘢痕切除后植皮以及皮瓣修复，需要了解小儿手部烧伤特殊的解剖生理特点，针对个体状况，进行相应的手术方案选择^[2]。本文选用12岁以下61名烧伤后手部瘢痕挛缩畸形的患儿为研究对象，探讨小儿手部烧伤后瘢痕挛缩畸形治疗时选择不同手术方法及效果分析，报告如下。

1一般资料与方法

1.1一般资料

  将2016年1月至2021年6月作为研究时段，选取我科61名手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的患儿，共计66只手畸形，其中男性37例，女性24例，年龄2-11岁之间，平均年龄（7.2±2.8）岁。两组患者的一般信息比较未发现明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 瘢痕切除以及自体皮片移植手术

小儿手术均采用全麻。术中对手腕、手指尺侧或桡侧条索状瘢痕，行Z瓣或五瓣，必要时辅助小面积植皮。手背瘢痕在掌指关节挛缩处横行切开。腕掌侧、指间关节掌侧瘢痕在张力最大处横行切开，必要时横向切断掌腱膜。手背瘢痕松解远端宜超过近端指间关节背侧。注意勿伤伸肌腱，必要时保留薄层瘢痕；对爪形手患者一般先解决掌指关节背屈畸形，再解决指间关节畸形，但指间关节屈曲畸形严重则先解决指间关节。若虎口有拇指内收肌挛缩，需要切断部分拇内收肌和第1骨间肌纤维。必要时克氏针固定。爪形手多为大面积烧伤，自体皮源少，也可采用皮肤扩张、脱细胞真皮基质+自体薄皮移植。

轻度畸形患者，无深部组织外露者行中厚或全厚植皮，间断缝合固定后油纱及厚纱布包扎。对于手掌或者指关节等难以固定的部位，需选择打包固定。包扎时注意固定于功能位或抗挛缩位；术后10天启视皮片，若皮片存活，再加压包扎。术后12~14天拆线，术后2~3周拔除克氏针。

1.2.2 腹部皮瓣修复

中重度畸形患者有肌腱和关节外露者需皮瓣修复，必要时还需要关节融合及中央腱修复。皮瓣一般采用腹部带蒂皮瓣或游离皮瓣。腹部皮瓣设计好的手术切口，将皮肤和皮下组织切开并做好患者的皮下组织层分离，根据手部创面组织缺损情况保留患者皮下组织，并留取一定的厚度。合并虎口或指蹼粘连时，先解决手指复位，将指蹼、虎口纵向切开，暂不设计舌形皮瓣。先掌指关节复位固定后掌侧先缝合形成并指，再行腹部皮瓣覆盖。术后观察患者的血运，术后3周可行断蒂术。带蒂皮瓣断蒂时可利用多余皮肤科覆盖指蹼创面。

1.3 评价标准

  根据杨兴华等^[3]提出手深度烧伤术后疗效评定标准，观察评价所有儿童术后手部康复效果。

1.4 统计学方法

  采用SPSS20.0统计学软件包进行数据整理和分析，其中SDS、SAS评分等计量资料以(均数±标准差)描述，组间对比应用t和x2检验，计数资料采用n（%）描述，并以卡方对数据进行检验，P<0.05作为差异有统计学意义标准。

2结果

术后66只手全部存活，存活率为100%。对所有儿童进行为期3月~3年的随访，根据评定标准，优41只手，良20只手，差5只手，优良率为92.4%。其中3只手治疗后出现瘢痕增生及色素沉着，但未出现挛缩，不影响患儿手的正常活动。外观及功能均较差的2只手，分析主要原因为手掌侧存在深度烧伤，发生瘢痕增生挛缩，因家属重视不够，手术时间较晚所致。

3讨论

目前，儿童居住和活动环境有所改善，但因儿童意外伤害关注不够，全国小儿烧伤的流行病学调查资料仍较欠缺。近年，电子病历进入各级医院以及以第三军医大吴军教授牵头的烧伤大数据的统计，对小儿烧伤早期合理治疗，愈后功能恢复有指导意义。由于小儿好奇心强，自我保护能力差，80%烧伤都发生在1岁左右，以热液为主，头、颈、胸、手为多发部位。3岁以上火焰烧伤较多。电击伤及化学烧伤少见。本文统计61人中，热液烧伤34人，火焰烧伤13人，电击伤6人，热压伤2人，其他热源6人。面积1~60%。重度烧伤7人，特重度17人。11人早期切痂手术，7人术后联合负压吸引治疗。

小儿生长旺盛，机体随年龄增长不断发育，而增生的瘢痕生长有限，易发生瘢痕挛缩，影响关节功能^[4]。此外小儿皮肤较成人菲薄，自我保护能力差，受热作用时间长，相同致伤条件下烧伤创面较成人深。早期非专业治疗时，通常容易对创面判断偏浅。小儿免疫系统发育不成熟，伤后抗感染能力差。伤后处理不当，局部感染及后期康复不及时，都可能造成不同程度手畸形，甚至爪形手等严重畸形障碍，需尽早手术，否则引起关节、肌腱等重要结构的继发病变，恢复困难，严重影响身心成长。对肩、肘、髋、膝、踝等大关节瘢痕挛缩的最佳手术时期是愈后6月~1年，对手、足，尤其是指趾小关节宜更早手术，最佳时间是愈后3~6月，以防止屈曲时间过长，神经肌腱继发挛缩，关节脱位时间过长难以复位，手术效果差。也有研究人员认为愈合后一个月内手术，可有助于避免瘢痕所导致的继发性畸形^[5]。

在保证手血运的前提下需要尽量彻底的松解瘢痕，恢复正常的解剖结构及位置，尽可能以相应的组织移植修复，复位后石膏或克氏针固定。如果瘢痕去除不彻底可导致再次挛缩的情况发生^[6]。一般在深筋膜浅层分离，彻底切除瘢痕，显露健康组织利于皮片存活。然后逐步松解，缓慢牵拉，避免暴力撕裂残存的少量皮下组织，使深部组织外露。尤其是术中发现深部血管短缩者；跨关节处侧方应设计45°锯齿形切口。避免直线行瘢痕再次挛缩^[7]；手背植皮时，需要注意估计握拳时的最大缺损，否则术后因皮片过小影响握拳功能。

小儿的抗瘢痕增生治疗在受伤后即应马上开始，尤其是手等重要功能部位。由于小儿好动，自我保护能力差，浅度烧伤需要包扎到功能位，同时避免创面加深。对于深度烧伤，早期烧伤保留变性真皮，去痂植皮封闭创面，去除感染源，缩短病程，最大程度恢复功能。

术后外用硅酮类、洋葱提取物类等抑制瘢痕增生药物6月~1年。小儿主动锻炼合作力不强，有时需要结合夹板固定或支具辅助。一般日间功能锻练，夜间弹力套、弹力绷带或可塑性夹板固定固定于功能位或抗挛缩位3月。关节僵硬者，每天温水泡手20分钟，软化瘢痕。

综上所述，大张自体皮片移植是目前小儿在出现手烧伤后瘢痕挛缩主要的治疗方案，如果儿童在治疗过程中出现肌腱或者骨质等深部组织外露，尤其是创面较大或者受伤部位较多的症状时，可以采用腹部皮瓣修复的方式进行治疗。小儿手烧伤后瘢痕挛缩早期选择适当的手术方法，结合术后功能锻练及抗瘢痕增生的综合治疗可有效改善烧伤后手功能。

参考文献

_{[1] 黄晓元，杨兴华，雷少榕等。变性真皮与自体皮复合移植修复手部深度烧伤。中华烧伤杂志。2001,17(1): 60-61}

[2]倪少俊,徐秋月. 不同年龄手部烧伤瘢痕挛缩畸形患者修复后功能恢复水平比较[J]. 中国美容医学,2021,30(04):89-91.

[3] 杨兴华, 黄晓元, 雷少榕,等. 保留变性真皮并移植大张自体皮修复手部深度烧伤的远期

疗效观察. 中华烧伤杂志, 2005,21(1): 27-29.

[4]骆强. 手部烧伤瘢痕挛缩畸形的整形修复治疗[J]. 中国实用医刊,2020,47(22):62-64.

[5]吴桂焕,伍国维,钟世祥,周华栋. 低温热塑板矫形器结合压力衣对上肢烧伤后瘢痕挛缩畸形的干预和矫治[J]. 医学理论与实践,2021,34(01):166-167.

[6]黄晓峰,孙明亮,康春福. 手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的整形修复体会[J]. 中国医疗美容,2020,10(11):51-54.

[7]黄晓栋,陈晓武,万里,黄静. 自体皮片移植结合异体真皮在烧伤致功能部位瘢痕挛缩畸形中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志,2020,31(11):650-652+697.