1例小脑半球急性脑梗死合并重度肺炎患者俯卧位机械通气的集束护理干预

1例小脑半球急性脑梗死合并重度肺炎患者俯卧位机械通气的集束护理干预

周晓利 张丽丽

北京丰台右安门医院 重症医学科 100069

摘要：目的 总结脑血管病双侧重度肺炎患者行俯卧位通气的效果观察及护理，为护士实施俯卧位通气提供理论、实践支持。方法 对全脑血管介入术后合并双侧重度肺炎患者采取俯卧位机械通气的方法，患者体位变化后各项氧合指标的观察。结论 俯卧位通气明显改善了的氧合功能,利于唾液及口咽部分泌物充分引流,患者俯卧位通气后氧合明显改善。重症监护病房护士在俯卧位通气的实施中,要懂得如何安全有效地转换患者的体位,提供适当的护理,尽早发现及处理可能出现的并发症,充分发挥俯卧位通气的疗效。

关键词：全脑血管介入术后护理； 重症肺炎；个案护理

俯卧位机械通气|（prone position ventilation，pp）是指在实施机械通气过程中协助患者采取俯卧式体位^【1】，该体位可以使腹腔内压下降，膈肌向胸腔的移位减少增加功能通气量，有利于分泌物引流、改善肺依赖区的通气/血流比，减少纵膈和心脏对肺的压迫、改变胸壁的顺应性，改善氧合状态^【2】。近年来发现，对重症肺炎患者实施俯卧位通气是改善氧合的一个简单有效的方法^【3】。1例小脑半球急性脑梗死合并重度肺炎患者俯卧位机械通气的集束护理干预，护理汇报如下。

1 病例介绍

患者，男，50岁，主因“突发恶心、呕吐，伴意识障碍进行性加重9小时”急诊入院。外院查体头颅CT检查提示：未见明显病灶，考虑脑梗死，给予盐酸替罗非班静脉泵入。患者意识进行性加重，躁动。由120救护车送至我院急诊，急诊以“急性脑梗死”收入神经介入科。入科室查体：神志嗜睡，躁动，言语不清，精神差双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压149/103mmHg。腹部：腹部平软，无压痛及反跳痛肝脾肋下未触及肠鸣音4次/分。听诊心脏：心界不大，心率79次/分，心律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。颅神经检查阴性，深浅感觉基本正常，双侧巴氏征阴性左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级。双足背动脉搏动可触及。患者既往高血压病史25余年，血压最高170/110mmHg，口服降压药物具体不详。入院后急诊在全麻下行全脑血管造影术，术后6小时右下肢制动，监测足背动脉搏动，触及足背动脉波动弱，留置尿管。静脉给予脱水降颅压、抗凝、化痰止咳等药物静脉输注。家属对介入取栓治疗未决策。于当日测患者体温最高为38.5℃，给予对乙酰氨基酚注射液2ml 肌肉注射。急查血常规白细胞：7.0x10⁹/L，C反应蛋白：141.2mg/，L中性粒细胞百分比：85.5%，白蛋白：32.8g/L。术后一日在全麻下行脑动脉腔内取栓出术，术后麻醉未醒，带经口腔气管插管返回重症医学科，给予呼吸机辅助呼吸，给予抗炎、脱水降颅压、抗凝、化痰止咳等药物对症治疗。术后 患者神志昏迷，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级。痰多，气喘，心率快，血氧饱和度波动在67%-92%痰为黄色粘痰量多。急查血气：PO241.8mmHg、CO239.6mmHg。血常规：白细胞1.05×109/L、CRP 31.4mg/L。转至重症医学科继续治疗。转入测量生命体征：体温36.5，血压94/65mmHg,血氧饱和度69%，立即给予患者呼吸机辅助呼吸模式：辅助压控模式，潮气量420ml,氧浓度100%，呼吸频率14次/分。急查胸部CT示：双肺炎症，双肺局限性膨胀不全。于术后第二日进行2/日的俯卧位通气治疗每次2-3小时。俯卧位15天后患者复查胸部CT示：双肺炎症，双肺局限性膨胀不全较前减轻。

2俯卧位机械通气护理方案

2.1 准备工作

2.1.1物品准备

翻身床一张，电极片5个，气囊压力表1个，10*15cm软垫4个，20*30cm软垫2个，水囊2个，红霉素眼膏，无菌油=布，胸带1个，下肢约束带1个

2.1.2人员准备

护理人员4人（住院医1人，主治1人，护士2人），护工2人

2.1.3 清理口鼻腔分泌物

彻底吸净其气道及口鼻腔内的分泌物。①用一生理盐水/氯己定口腔护理液沾湿次性口腔护理吸痰刷，调节负压150-200mmHg，清理口腔内分泌物。②一次性吸痰管，调节负压150-200mmHg，清理鼻腔分泌物。

2.1.3肠道准备

通气前停止鼻饲30min，将胃管夹闭，翻身前再次抽次胃残余量，胃残余量超过50ml时，延缓进行俯卧位翻身，避免患者出现误吸^【4】。

2.1.4管路固定

仔细检查中心静脉管与外周静脉置管情况，参照患者实际情况给予其敷料处理，并将其固定好；如气管插管患者使用3M弹力防水胶布妥善固定于两侧脸颊，俯卧位时患者口腔分泌物增多3M胶布容易脱落：同时我们会采用双重固定方法：①使用3M弹力防水胶布妥善固定于耳部。②用寸带给予气管插管固定系结寸带于枕后，一方面可以避免头部侧方时系结对脸颊皮肤的压伤，另一方面系结于枕后部可以在患者处于俯卧位时根据评估随时调节寸带的长度。维持人工气道气囊压力25～30cmH

₂O^【5】，气管插管及呼吸机管道放置于翻身方向的对侧，保持监测导线顺畅，以免前胸部皮肤受压造成压疮的发生；固定身上管路，防止体位转变过程中管路牵拉造成脱出，或造成引流液的反流；倾倒呼吸机管路中冷凝水，减少冷凝水对患者造成的肺部感染。

2.2 俯卧位机械性通气护理

2.2.1俯卧位前准备

2.2.1.1物品、药品准备

急救药品如肾上腺素、多巴胺等，气管插管、喉镜、简易呼吸器，吸引器，氧气，开口器等、软垫等。

2.2.1.2翻身床的准备

翻身床的结构，掌握常见故障排除的方法，安全使用注意事项等，严格检查翻身床各部件，以防翻身床发生故障，出现坠床、卡压等情况。翻身床的另一部分用海绵垫，褥子铺平整。

2.2.1.3体位摆放

仰卧位翻时要将病人双肩与双髋部垫厚，患者处于平卧状态，两手伸直，紧贴身侧。检查病人所置体位是否在翻身床正中。头面、颈部是否靠在下，以免病人在翻身过程中发生呼吸道受压受阻、头面部创面挤压出血等并发症发生。

2.2.2俯卧位翻身方法

1人站在病人床头负责发出口令，床的左右两侧各站2～3人，几人合力将病人抬置翻身床的一侧(与翻转方向相反的一侧)，，先使病人转为侧卧位(90°)，进而俯卧于床上。两旁人员在转位时给予病人身体每一部分有足够的支持，以防止病人受伤，同时注意防止病人身体的其他导管或仪器脱落。

2.2.3俯卧位翻身后护理

在患者胸部、髂部垫枕头或软垫，以保证胸腹部有一定的活动度。腿部放置软垫，以保证膝部不受压。俯卧后病人头略偏向一侧，面部用软垫支撑以保持适当位置，防止眼部受压。将双上肢放于身体两旁或者放在头部两侧，下肢放置舒适体位，保持功能位；给予患者双上肢适当性保护性约束，避免患者非计划性拔管。也可以采用头正中位，用特制的软垫支撑额部及颌部，以免颜面部受压。将心电图电极及导线安置于背部放的位置与仰卧位时一样。査看人工气道刻度，测量气囊压力，观察呼吸机参数；严密监测患者的意识、瞳孔对光反射、心电图、血压、心率、血氧饱和度、尿量变化，并准确记录。重新固定并开放各引流管，固定各动静脉管路，检查各管路的通畅性。

2.3患者的镇静护理

由于患者病情危重，引流管多，躁动不安，没有特殊的翻身床，而体位维持时间长，因此为保证翻转过程中的安全，翻转前应给予患者镇静，以减少患者痛苦，增加患者舒适度，减少并发症的发生。

2.4患者的气道护理

俯卧位时因重力作用会导致口鼻腔内大量分泌物流出，增加了吸痰次数，由于体位的影响，给吸痰操作带来困难，所以保持呼吸道通畅尤为重要。因此应加强监护，按需吸痰，保持呼吸道的通畅，可利用俯卧位给予排痰仪震动拍背每30-60分钟使用1次，促使气体分布均匀，加强气体交换，促使痰液排出。必要时可一人将头稍微抬起协助吸痰，吸痰时严格无菌操作，观察记录痰液的色、性、量的变化。

2.5皮肤护理

在实施俯卧位机械通气时，由于受体位、持续时患者意识及配合等影响，患者易出现面部水肿、鼻部压伤、膝盖和骼嵴等骨突处压伤。俯卧部位受压的皮肤不能通过常规的翻身方法达到减压效果，所以压力性损伤的预防是重点也是难点。本病例为男性患者，给予阴囊下方垫软水枕并按时调整受力点，膝关节与下肢交替垫上软枕，透明贴保护骨突处。每1-2小时根据患者的舒适度调整胳膊位置，观察肢体血液循环、皮肤色泽、皮温等情况。患者多次实施俯卧位机械通气后皮肤均完整。

2.6 预防并发症

2.6.1防止眼球或角膜损伤，眼眶周围或结膜水肿损伤护理

俯卧位期间每小时搬动头部，预防眼部受压，防止角膜擦伤、眼眶水肿，俯卧位前双眼

涂抹红梅霉素眼膏，涂抹时注意来回在眼部涂抹至眼部闭合。在用无菌剪刀剪2*5cm大小无菌油纱放置眼部。减轻颜面部水肿,将患者身体整体倾斜,头部垫高15-30。^【6】

2.6.2预防臂丛神经的损伤

进行俯卧位通气时，要注意病人手臂位置，并定时更换，可将手臂与身体平行放置或略外

展或将手臂与头部平行放置。避免牵拉、挤压导致缺血而起臂丛神经损伤，导致患者肩胛区痉痛、上臂活动受限等发生。

2.6.3导管移位/脱出

由于俯卧位的特殊体位，管道不易护理和观察。可能会出现气管插管梗阻、移位及脱落、中心静脉导管移位/脱落、胸腔引流和腹腔引流管的意外脱失，尿管和鼻胃管的移位等。尤其气道和静脉通道两条生命线。导管移位/脱出的预防方法：首先在置管时就确保导管固定牢固，其次每15-30分钟检查导管是否移位/脱出，导管是否牢固，对躁患者予以适当的约束和镇静，镇静能明显减少意外拔管。

3.病情观察

俯卧位时需密切监测，准确记录变换体位前、变换体位时和变换体位后患者的生命体征的变化，观察患者意识及瞳孔对光反射。若发现生命体征发生较大变化，应及时报告医生，必要时停止俯卧位通气。定时监测动脉血气分析，根据血气分析结果及时对呼吸机参数进行调节。俯卧位机械通气过程中患者出现躁动不安、挣扎等不适，应及时报告医生，必要时调整镇静剂量。注意保持呼吸机管路、输液通路、各引流管通畅，防止管道受压及折叠。

4.小结

俯卧位通气属于临床辅助治疗技术，随着医疗技术不断的进步，俯卧位通气作为肺保护性通气策略，已广泛应用于临床。俯卧位改善氧合的可能机制^【7】:(1)改善肺部通气血流比值，让通气血流匹配；(2)通过俯卧位促进背侧肺泡复张，改善通气血流比值;(3)俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流，心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，从而增加通气量，改善病人的氧合状态，降低病人的死亡率。

重症肺炎患者采用俯卧位通气，可明显改普肺通气功能，改善病人的氧合，从而改善患者的预后，是一种疗效确切、安全性高、经济实用的辅助方法。在但俯卧位通气的实施过程中，气管插管的护理是一项关键，应加强气管插管固定，气囊管理、气道管理、口腔护理及并发症预防^【8】。因此，护士应有高度的责任心和丰富的临床经验及理论知识，严密观察病情变化，及时报告并配合医生处理，减少并发症的发生，才能使患者早日脱离危险。

参考文献

【1】张福云.俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征21例的观察及护理[J].中国误诊学杂志，2009，9(35):8698-8699

【2】何勇.俯卧位通气与肺复张治疗重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的效果分析[J］.名医，2018，59(4):76

【3】毕严斌.俯卧体位在ARDS治疗中的作用[J］.国外医学.麻醉学与复苏分册，2001，22(3):153-155

【4】李廷玉.俯卧位通气对呼吸衰竭患者的临床疗效及护理体会[J].深圳中西医结合杂志，2015,3（25）：163-164

【5】蒋玉勤，蒋芝萍，吴佳敏.俯卧位通气患者气管插管20例护理体会[J].中国乡村医药，2020,2（27）：56-57

【6】 程琳.俯卧位通气在ARDS患者中的应用[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，15（66）：134.

【7】Johan M. The use of the prone position in mechanically ventila- ted patients with acute respiratory distress syndrome: Advanced trainee in intensive care [D]. Bristol: University of Bristol，2005.3-8

【8】蒋玉勤，蒋芝萍，吴佳敏.俯卧位通气患者气管插管20例护理体会[J].中国乡村医药，2020,2（27）：56-57