浅析某二级公立医院医保合理用药现状与研究策略

浅析某二级公立医院医保合理用药现状与研究策略

林萍

中国人民解放军海军特色医学中心医保管理科 200052

【摘要】目的：通过对门诊医保合理用药6大区块质量的现状分析，解析存在的问题，探索影响因素，改进医保合理用药质量的对策措施，为医院医保发展提供可行性战略，使医保合理用药驶入正规步伐。方法：以某二级公立医院门诊以依托，抓取2020年每个月处方数1000张及HIS系统后台相关数据。根据上海市医保合理用药质量规则标准，进行门诊处方医保质控。用SPSS软件，进行6项指标单样本T检验分析，以完整处方数以基准，设合格值950。结果：除了超限定范围用药p值0.063,无显著差异，达到合格率，其余5项在超品、超量、累积超量、超适应症、重复用药p值均<0.001,与合格值存在显著性差异，有统计学意义，且水平低于合格率。结论：医院医师在执行医保合理用药质量上并不理想，存在较多问题。针对上述分析，需从快从速的构建内部医保合理用药管理体系的改革，降低不合理用药的违规行为，进行医保质量持续改进，提升医保医合理用药的规范化，使医保基金得到有效应用，促进医院医疗事业健康发展。

【关键词】合理用药、医保管理、医保智能管理

合理用药一直是医疗质量的一个环节，也是医保控费中的重点，“十三五”医改规化中，规定了全国公立医院药占比降到３０％，各医疗机构已基本实现每月处方点评，合理控费不合理费用的增长。但在医保质量标准考核里，各医疗机构都有自己的个性化存在，在医保质量考核里，合理用药规则相比其它几项是最全面、应用最多的版块。本研究通过二级公立医院门诊医保合理用药的6大区块质量分析，解析其存的问题及原因，提出怎样有效做好医保合理用药的管理措施，对医保控费够起到事半功倍的作用，减少违规行为，提高医保用药质量，控制药品费用不合理增长的趋势。^[1]

1.资料：2020年门诊每月1000张处方， 共12个月，12000张处方，累积超量从后台排数据。

2.方法：应用医保质量考核表，进行合理用药质控，对超品、超量、累积超量，超适应症，超限定范围，重复用药，6大区块进行数据整理，以无缺陷处方为基准数，用SPSS软件进行分析，6大区块单样本T检验计算，设合格值为950（处方合格率应＞95%）。

表1

表2

表3

表4

表5

表6

3.结果：从表1-表6中，除了表4，p值>0.05无显著差异，其余p值<0.001,与合格值存在显著差异，且都低于合格率,具有统计学意义。结论：医院的医保合理用药未达到合格水平，临床医生在执行医保合理用药质量规范上存在诸多问题，质量较差。

4.分析

4.1临床端

4.1.1超品：主要体现在西药与中成药的单次用药数量、中药饮片单次>20味较多。

一是因存在联合辅助用药。辅助用药指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。近年来，中成药在医保目录增加数量快速，临床医生对中成药尤其喜欢联合用药，但辅助用药在使用过程中往往容易偏离用药目的。^[1] 二是临床医生对医保合理用药的主观重视度不够，随意性较大或是操作失误。三是药房工作人员在调剂审核中，未按要求严格审核，超品方时时存在。

中药单次＞20味超量方尤为显著。中医一直是中国历史悠久的国粹，随着时代发展，更多居民加入了养生大队的步伐，以养生为主的中医药处方大大增加了中医就诊量。在许多地区的医保规定里，平均处方金额未有指标控制。在早些年前，药品带量采购还未使行，高方是在冬天可谓是所向披靡，一个高方可高达上千元。随着药品带量采购进行时，通过各种手段来合理控制医保费用增长写进医保改革的篇章，对中药饮片规范开具也得到了一定的控制。但仍有许多医生对医保规定视而不见，从理念、思想上我行我素，认为医保份额足够，从而导致长久诟病。

4.1.2超量：主要体现在西药上尤其是在慢性病的开具上。

随着老龄化时代的到来，老年慢性疾病急骤增加，需长期服药的人群越来越多。年老体弱、行动不便、无人陪伴来就医的他们，渴望开具更长期间的用药量，但开具药量的规定，是临床医生对患者生命安全的负责。在2019年后，出台了个人医保卡不得转借于他人使用，2020年又出台了医保卡能为亲属使用，也更人性化，这也使得医生在患者就诊时更应该谨慎，人卡一致是医保首诊的基本规则。

4.1.3累积超量：主要体现在复诊病人及慢病配药的患者。

这些可谓是医保质量监控的死角，处方点评中无此项规定，医生也不愿去执行，许多医院管理层的意见也是模糊的态度，这就显现出这个大盲区。以三大慢性疾病如糖尿病、高血压、心脏病用药尤为突出，因这类疾病的患者需要长期服用药物，也导致复诊率与药占比增高。医院目前未有智能医保控制系统，也无法提醒医生上次就诊开具某种药品的时间。再者靠人工的查阅，一线临床的繁忙，无法现实去查阅上次就诊具体情况的客观现实存在。信息化应用的落后，客观缺陷的存在，监管空白的死角，只能任其问题沉睡。

4.1.4超限制用药：相对6项中，此项执行的的唯一的合格项。

如在男女限制性用药、限制科室范围在前期已设置了阻断。在医保药品服务范围限制性用药，也在医生工作站的前置机上，限制用药的提醒，运用了科技手段去规避，但没有全完拦截限制。仍有个别医生视而不见或对医保规则理解错误，出现不该违规的情况。这与医生的思想觉醒不高，与内部监管力度不够有关。

4.1.5超适应症：比较6项中，规范性较差。

主要原因是医保在适应症里的规范与临床上存在着较大的矛盾。因临床医生遵从的是临床指南，医学日益月新，临床医生把许多主要治疗用药后可能会出现不良反应的预防性用药也纳入了常规治疗用药中。如许多药品都有胃肠道的不良反应，临床医生就以此为借口，以奥美拉唑尤为典型。但医保规范里，用药是根据相应诊断，适应症范围来自药品说明书的诊断，经常出现超说明书用药。医保申诉的佐证遵从教科书，关于文献指南类，只能是研究类型不做依据。所以临床医生与医保管理者，常常会现出此类矛盾点的交织与暴发。

4.1.6重复用药：同一天就诊不同科室开具同类药、含同成份重复用药执行率较差。

一是之前也提到，在门诊日常中，患者来去匆匆，一天就诊量巨大且快速，医生基本是从此次就诊的问诊开始，经常忽略患者之前就诊的情况及所开具的药品。这些漏洞给了一些有机想乘或不法药品犯的机会。在分析中可见尤其中成药更为常见，中成药既可以西医科室开具也可以中医科室开具，从而时常出现同一天不同科室开具相同中成药的概率加大。二是在新药倍出，换药飞速的空间里，许多临床医生有苦难言，大堆新药涌进医院，临床医生周而复始的了解新药的药理机制与适应症，但药品成份基本不做关注。导致不同通用药的同类药、含同成份用药尤其是复方制剂重复用药的概率加大。有些医生已用习惯性联合用药，如同时妥布霉素滴眼液、盐酸金霉素眼膏；盐酸溴已新片、盐酸氨溴索口服液；盐酸氟桂利嗪胶囊、甲磺酸倍他司汀片。这些错误的存在，有各方面的因素存在。

4.2医院环境

一是医院的医保管理科是2019下半年成立不久，科到成员是以经济和信息专业的人员组成，未有临床背景或具有医保专业的人员，合理用药监管放在药剂科。但药剂科的处方点评主要以用药适应症为主要目的，与医保合理用药规则既有相同但又有不相同，也未有联动机制，导致这些监管是处在空白阶段。二是在缺乏专业的医保管理人员前提下，无法实现医保专业知识的储备，更无法下到科室进行临床医生的医保知识培训。三是在缺少内部医保质量管理下，医保质量控制的约束性与惩罚性的制度也处于空白状态，目前的状态更多是等待上级医保部门下发违规数据进行扣罚，但上级部门下发的数据基本是迟发前一季度数据，无法从实时性进行整改，完全处于被动状态。四是缺乏医保基金的管理分析。当医保中心因医疗机构医保基金超预算或使用不合理时而产生拒付或审减垫付给患者的医疗费用，作为对医疗机构违规的经济处罚时，医疗机构则直接将处罚落实到相关科室和个人， 缺乏日常医保基金使用的合理性分析，忽视了注经济处罚背后的深层次原因^［2］。四是缺乏信息化智能系统管理，在二级医院的体系里，靠人工监管已被时代所淘汰。在二十一世纪里，科技、信息、大数据、智能化都是这个时代的标杆，医疗与科技智能的结合，是医改时代的前景，我们需要与时俱进，创新思维。目前医院在医保信息化里，只做了医保工作站医保限制性用药的提醒，这只是一点“杯水车新”，无法救治医保庞大就诊量的规范性。

5.讨论与对策

在这次医保合理用药质量的调研中，医院保管理整体都处于被动与盲目阶段。存在诸多因素，既有环境层又有医生的因素。我们需要做的就是从快、从速、从根源上，从顶层设计上进行布局规化，从而帮助我们的医务人员步入医保合理用药规范化阶梯，重视合理用药规范。

5.1在现有环境里，应用相关的手段措施来规避这些不合理用药的行为。一是2019年国家医保局在医保药品药目里对中成药与中注射注都进行了大批量的限制性用药规定；在医疗考核指标里，也规定了辅助药品比的指标数，这就倒逼医院以限制、控制指标为手段，寻求性价比最合适的药、最恰当的治疗方法，从而达到促使合理用药的目的。^【4】二是在超品、超量、限科室、限男女上，完成可以用技术手段阻断，这就需要联合信息科请求支持，医院已有限制性用药的事前提醒设置，可从医生工作站的前置机上进行拦截、阻断。其余在目前未应用信息化智能系统前，无法进行技术手段来改进，只能靠人工监管，这就需要进行医院内部监管体系的改革。

5.2管理层

一是“专业的事需要由专业的人员进行”。配备具有临床背景或是具有医保质控经验的专业人员，填充这份人员空白，奠基医保管理人才诸备力量。二是建立从顶层设计的医保管理与工作小组，那就需要进行层级管理，把《医疗质量管理办法》中的院科二级管理，引进医保管理中，分级管理，责任分明，各司其职，各职所能。建立与药剂科的联动机制，把医保合理用药规则融入处方点评中，更细化处方合理用药的规则。三是建立培训制度，加强医保管理人员与临床科室的互动性，联合药剂科，建立专业人员定期进行医保合理用药讲座的上下联动机制，使管理者与临床医生提高交流的有效性。四是建立医保质量考核与惩罚机制，在有专业的医保人员的前提下，进行合理用药等5合理的医保质量质控，并运用医疗质量管理工具进行医保质量分析与持续改进。在面对医生的医保违规行为，需要讲究方式方法，一味的扣罚，反而引起临床医生抵触与反感的心理。要正确引导、指导循序渐进地进行教育、奖罚。六是强化法律意识。在2020年-2021年的法律界注定是不平凡的一年，民法典的出台，改写了中国法律的辉煌历史。随着全面依法治国战略的不断推进，医保改革不断深化，医保相关法律法规也越来越完善^[5]、。以法律手段来约束、以医保法则来用法，以遵守医保各类行政法律来守法，是医疗保障的基础和前提。五是应用信息化智能监控软件。2015年上海市医保局已推出医保智能监控软件，根据医保规则，将医保违规行为在事后监管做到事前提醒与阻拦、事中申请、事后监管理一键式管理，如我们上次所说的同一天不同科室开具同种药品的重复用药、积累超量，这是无法靠人工全完遏制，这时智能软件就是唯一的手段。软件自带时时分析，事后分析，违规分析的自动化数据处理。使内部医保质量进行全覆盖监管，既省去了用人工进行大量质控、分析的难题，又对临床科室起到及时制止违规的作用，双管其下，减少负担，增加效率。六是跟紧时代信息的脚步，避免固步自封的牢圈，参与专业外圈的学习与交流。2021年3月在上海举办了中国大数据医疗研论会，关于科技的医疗后起结合。信息暴发时代，我们需要引用头脑风暴，乘启中国现时代医疗信息技术革新的旅程，为医院发展为医疗发展创造新的机遇。

5.2临床科室及医生

合理用药的概念是安全、有效、适当、经济，凡是 违背这４个要素的用药方式都是不合理的用药^{［ 1］}。 不合理用药有时不仅给患者增加了痛苦，造成较大影响，甚至危及生命，而且也增加了经济负担^[2]。临床医生在这方面需要一是改变心态。面对医保时代改革的变化，医保规则与临床的冲突，改变旧观念，平和心态，积极学习医保新知识，正确认识医保合理用药等5合理规范的重要性，消除侥幸心理。二是学习并遵守医保规则。在忙碌的工作中，利用空暇时间，从被动培训可转化为主动学习，如有疑问及时咨询医保专业人员，理解其含义，避免对医保政策理解错误而造成无意识违规。三是及时沟通。临床医生经常对医保规则存在不理解与抵触心理，做为医保管理者，需与其耐心讲解，合理探讨。对规定明确如超量、超品、超限制性用药的，故意为之的进行相应处罚。针对薄弱环节，如适应症范围、超说明书使用、含同成份用药（不同时间段不是方式给药）可以进行适当的讨论，合理求证，避免针尖麦芒的矛盾局面。四是尊纪守法。做为中国公民，为做医务人员需加强尊法、学法、守法、用法的意识，消灭医保监管法律法规的“知识盲点”。只有这样，才能在日常工作中既不逾矩，又能利用法律武器正确捍卫自身的合法权利。^【5】五是运用替代法。随着医保药品带量采购的改革已基本进入平稳阶段，“以药养医”时代已彻底告别。随着医疗事业高速发展，医务人员的业务已不仅仅局限于救治方面。怎样利用技术进行医疗创新业务，依靠医疗科研创新技术和先进、优质的医疗治疗与服务获得报酬，鼓励医师选择质优、安全、价低，有效的基本药物^[4]

6.结语

随着医保药品大量采购的制度和目录越来越完善，更多大病及自费昂贵药品尤其是肿瘤用药进入医保药品目录，药品种类及治疗围范也越来越广，药品在各种疾病治疗中地位是不言而喻的。临床医生在医保范围内对怎么合理医药应保持科学严谨的态度对待，把医保基金真正用于该用、需用、须用的治疗上，也可从根源消除药品所导致的医疗事故，给参保患一个良好的治疗氛围，是我们医、保、患需要共同努力的目的。

^[3]

参考文献

[1]李杰.医保控费形势下重点监控药品管理的实践与思考[J].兵团医学,2018(04):70-71.

[2]付文鹏,王迦雯,吴燕,罗惠敏.2012年—2014年某院门诊医保处方合理性分析及整改措施探讨[J].实用医药杂志,2017,34(06):574-575.

[3]徐俊.探讨临床合理用药管理在西药使用中的应用价值[J].智慧健康,2020,6(33):27-28.

[4]骆雨璇,陈醒,吴勤研,喻志阳,王楠.医保不合理用药处方分析与对策探讨[J].东南国防医药,2017,19(06):656-659.

[5]韩全意. 强化医院医保管理法治意识[N]. 健康报,2021-03-01(007).

林萍，本科，公卫初级，研究方向：医疗管理