晚期肿瘤患者安宁疗护中应用多学科团队护理模式的效果研究

晚期肿瘤患者安宁疗护中应用多学科团队护理模式的效果研究

高洁

郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）疼痛康复与姑息医学科 河南 郑州 450000

【摘要】目的：研究探讨对于晚期肿瘤的病人进行使用多学科团队护理模式的安宁疗护的效果，并进行分析。方法：选取我院在2020年1月-2021年1月之间所接收和治疗的病人共76例作为此次研究对象，之后将其按照随机法分为实验组和对照组，每组各38例，其中对照组主要对病人进行常规护理，实验组则在对照组的基础上对病人进行使用多学科团队护理模式进行安宁疗护，之后对比两组病人的护理效果。结果：经过对比可知，在经过护理之后，实验组的生存质量评分（MQOL）均优于对照组（P<0.05）。且实验组的SAS以及SDS评分均低于对照组（P<0.05）。实验组的临终护理质量明显高于对照组（P<0.05）。结论：多学科护理团队的安宁疗护可以有效提高病人及其家属的生活质量，提高临终关怀护理服务质量，所以值得广泛推广实践。

【关键词】晚期肿瘤；安宁疗护；多学科团队；效果；

根据文献，2012年报告了约1400万新癌症病例，2015年癌症导致880万人死亡，而接受姑息治疗的人中有34%是癌症病人^[1]。大多数晚期癌症病人都有不同程度的疼痛、胃肠道或呼吸道不适等症状以及心理和社会压力，严重影响生活质量。为了减轻病人的痛苦和家庭负担，让病人平静而有尊严地结束生命，台湾在90年代提出了安宁疗护的概念。其是一种多学科的方法，侧重于疼痛和其他症状的管理、舒适护理以及心理、精神和社会支持。安宁疗护在我国起步较晚，发展近十年，但仍存在社会认可度低、区域发展不平衡、医疗保险制度不完善等问题^[2]。此外，晚期肿瘤病人的安宁疗护模式也处于探索的初级阶段，尚未形成系统完善的临终关怀模式。据王红爱等人介绍^[3]，多学科护理团队是以本科护士为主，多学科相关护士全程参与，为病人提供全方位护理，适应多学科协同诊疗模式，解决护理难题的工作组织形式他们自己专业的问题。目前，这种护理模式在糖尿病、压疮、中风等领域已有报道。本研究通过多学科护理团队调查晚期癌症病人安宁疗护的效果，现将具体内容报告如下：

1. 资料与方法

1. 1. 一般资料

选取我院在2020年1月-2021年1月之间所接收和治疗的病人共76例作为此次研究对象，之后将其按照随机法分为实验组和对照组，每组各38例，其中对照组男性21例，女性17例，年龄范围在45-85岁之间，平均年龄为（64.52±11.38）岁，实验组中男性23例，女性15例，年龄范围在46-86岁之间，平均年龄为（65.63±13.27）岁。两组病人的一般资料相较没有明显差异（P>0.05）。且所有病人及家属均知晓此次研究。

纳入标准为：①所有病人均诊断为晚期恶性肿瘤，且预计生存期少于3个月。②所有病人均接受此次安宁疗护。③依从性较佳。④有固定的陪护人。

排除标准为：①靶向治疗。②伴随严重语言交流障碍或精神障碍。③伴随严重全身系统疾病。

1.2 方法

对照组由病房护士对晚期肿瘤病人进行常规护理，包括基础护理、症状管理、健康教育、心理护理、临终关怀等。

实验组则在对照组的基础上对病人由多学科护理团队进行安宁疗护，主要方法为：①建立多学科护理团队。团队成员来自各个学科，主要是临床医生、护士长和肿瘤、营养、康复等专业护士，在护理部的直接领导下，整个团队由个案管理师领导。其中，主治医生主要负责病人的姑息治疗和症状控制；护士长主要管理整个护理团队，监督计划的实施，对整个团队的护理质量负责；个案管理师主要负责协调团队，及时召开会议，对护理工作进行评估；护士组根据护士长等安排制定详细计划，及时参加会议，指导临床护理工作。②护理方案的制定以及实施。根据身体、心理、社会、精神四位一体的整体护理模式，为病人制定护理方案：（1）身体护理。研究表明，病人在生命末期的常见症状主要与疼痛、营养、呼吸和癌症疲劳有关。这些症状相互关联，无法明确区分。平均每个病人有5个症状，3-7个症状占69.26%。个案管理师对病人进行全面评估，将评估结果发送给团队微信群，多学科护理团队在团队会议前进行床边巡视。确认评估的准确性，重新评估评估中存在的问题（主要针对第一次综合评估的病人），识别病人存在的护理问题，召开团队会议，制定本阶段病人的护理计划，由个案管理员指导护士进行临床护理。如果有疼痛症状，在完成评估后，疼痛专科护士重新评估病人的疼痛强度。然后召开团队会议，分析疼痛症状控制不佳的原因，主治医生及时调整治疗计划。同时，专科护士团队为病人制定了护理计划，如对病人及其家属进行疼痛知识的健康教育，以及对护士进行自我镇痛泵操作技能培训，心理咨询师对病人及其家属的心理问题进行干预；如果病人在使用阿片类药物期间出现便秘、恶心、呕吐等症状，肿瘤科护士将为其制定护理计划。个案管理师负责全程跟踪和监督护理计划的实施，评估病人疼痛症状的改善情况，处理实施过程中遇到的问题。（2）心理护理。个案管理师使用心理疼痛温度计评估病人的心理疼痛程度，并使用相应的量表评估病人现有的情绪症状，如抑郁、焦虑、谵妄等。心理顾问根据病人的情况制定护理计划，如由个案管理师进行心理咨询，由心理咨询师进行心理干预，或申请心理医生进行干预。心理咨询师选择干预方法，如音乐疗法、呼吸放松疗法、认知行为干预等。个案管理者向直接照料者提供心理支持，帮助其缓解压力。（3）社会支持。采用社会支持评定量表，通过访谈了解病人的社会支持状况，团队会议建议根据病人情况，不受家属探视时间和次数的限制，建立良好的沟通，帮助病人及其家属共同联系为病人提供的志愿服务，满足病人在最后阶段的需求。（4）精神关怀。个案管理师通过访谈了解病人对死亡的态度、宗教信仰、最终愿望、临终地点和临终同伴的选择，以及签署生前遗嘱的意愿。同时了解护理人员的心理状况和需求。团队会议讨论如何满足病人的精神需求，以及如何帮助家属解决其在护理过程中面临的困难。帮助病人寻求生命的意义，平静地面对死亡，实现愿望，并为病人家属提供悲伤咨询。每次小组会议由个案管理师记录，镇痛科护士长协调。由于各专业护士在各科室承担临床护理工作，一般在午休或下班后召开小组会议，每次小组会议讨论1~3名病人。（5）效果评价。定期评估病人的生活质量和临终关怀，分析原因，不断提高质量。

1.3 观察指标

①观察两组病人在护理前后的生存质量水平。主要采用生活质量量表（MQOL）。由Cohen于1995年开发的，用于评估姑息治疗病人的生存质量。量表共分为生理、心理、存在以及社会支持四个方面，分数均在0-10分之间，分数越高代表病人的生存质量水平越佳。

②观察两组病人在护理前后的负面情绪评分。主要采用SAS以及SDS评分量表对病人的抑郁和焦虑进行评价，分数越高代表病人的负面情绪越高。

③观察两组病人的临终护理质量评分。其中主要包括医护人员对病人的照护、病人病状的控制和管理以及医护人员对家属的支持三个方面，分数范围在1-4分之间，分数越高代表病人的临终护理质量越佳。

1.4 统计学方法

SPSS20.0软件处理，计量以（ ）表示，t检验，P<0.05有统计学意义。

2. 结果

2.1经过对比两组病人在护理前后的生存质量评分可知，实验组在经过护理之后其评分均优于对照组（P<0.05）。详情如下表1所示：

表1 两组病人护理前后的MQOL评分比较（ ）

2.2经过对比两组病人在护理前后的负面情绪评分可知，实验组在经过护理之后其评分均低于对照组（P<0.05）。详情如下表2所示：

表2 两组病人护理前后的负面情绪评分比较（ ）

2.3经过对比两组病人的临终护理质量评分可知，实验组在经过护理之后其评分明显优于对照组（P<0.05）。详情如下表3所示：

表3 两组病人的临终护理质量评分比较（ ）

3讨论

台湾的安宁疗护提倡四种全方位护理，包括全人、全家人、全过程和全团队护理。安宁疗护必须是一个多学科团队的努力^[4]。而大陆的团队结构很多工作都要由护理人员承担，包括临床症状管理、舒适护理、营养支持、心理支持和人文关怀、出院随访等，但临床护士不能兼顾多重角色，缺乏满足晚期癌症病人临终关怀需求的专业知识和技能。多学科护理团队干预模式可以弥补团队结构不健全的缺陷，使临终病人得到更好的临终关怀服务，对晚期癌症病人的生活质量和临终关怀产生积极影响。

晚期肿瘤病人有多种生理症状，如疼痛、疲劳、恶心、呕吐等，严重影响病人的生活质量。在传统的护理模式下，单一学科护理无法解决病人的诸多问题。本研究中，通过多学科团队的护理干预，病人的生活质量的生理维度得分显著降低，表明其症状得到缓解。由于多学科护理团队的介入可以为病人提供多种个性化护理，更全面、更有针对性，病例管理由教师主导，在多学科团队管理的全过程中监控晚期癌症病人的护理质量，护理措施能保证有效实施，最终使病人的症状得到改善。一些研究表明，对癌症病人进行心理干预可以有效地提高他们的生活质量^[5]。在本研究中，病人的生活质量受到干预后的维度得分明显下降，说明紧张、抑郁、悲伤等情绪在病人中都得到缓解，可能是因为团队可以从专业角度进行心理咨询，采用一定的行为训练技巧，缓解病人的消极情绪，提高病人负性情绪自我管理能力，更有效地实施干预。本研究中，经过多学科护理团队的干预，病人生存质量的生存维度和社会支持维度得分有所提高，说明对病人的死亡教育和精神护理可以提高癌症病人的生活质量，这与李洁等人的研究结果一致^[6]，在传统的护理模式中，由于护理人员缺乏专业的心理知识，对临终病人缺乏死亡教育和精神关怀。同时，在临床护理中，负责照顾病人的护士可能不固定，因此病人很难信任护士，谈论死亡话题。在本研究中，病例管理者管理病人的整个过程，掌握病人及其家属的精神和社会需求，并提供及时的社会支持。心理咨询师可以抓住机会，及时与病人及其家属沟通死亡话题，让病人接受死亡，书写生前遗嘱，与家人道别，根据本研究结果，干预后病人的生存质量得分高于其他相关研究，提示更多的护理团队能够满足临终病人问题的复杂性水平，以解决问题为中心，通过团队干预，病人的健康，病人的痛苦，呼吸困难、虚弱、疲劳、恶心、呕吐、肿胀等症状得到缓解，并由个案管理员全程参与管理，给予家属心理和精神上的支持，进行悲伤心理咨询，帮助家属缓解悲伤情绪，获得良好的心理支持，使病人在临终时的生活质量较高^[7]。

临终关怀护理质量主要评价临终关怀护理质量，通过对病人环境、症状控制和医务人员支持等方面的评价，实现对临终关怀护理质量的综合评价。该量表由病人死亡后经常陪伴病人的家庭成员填写，以尽可能客观地评估护理质量^[8]。本研究结果显示，经过多学科护理团队的干预，实验组的临终关怀质量各维度得分均显著高于对照组（均P<0.01）。通过治疗和多学科团队护理干预，控制了晚期病人的症状；多学科护理团队不仅关注末期病人的生活质量，还为对临终关怀质量感到满意的家属提供心理和社会支持。经过多次团队会议和讨论，整个护理团队的护理能力得到了提高，能够为临终病人提供更专业的内涵和更好的护理服务，提高了临终病人的护理质量。

多学科护理团队模式在临终关怀中具有诸多优势，但在临床实施中存在一些问题。例如，团队成员都是兼职的，在休息时间召开团队会议并提供临床指导，自愿为晚期肿瘤病人提供护理服务，这很难长期持续。这种护理模式不完善，缺乏质量控制机制。因此，今后有必要通过相关部门制定合理的人员和薪酬保障，使这项工作能够持续有效地开展；加强质量控制，完善多学科护理团队模式。

【参考文献】

[1]肖力红.肿瘤晚期阶段患者接受安宁疗护对其心理状况的影响研究[J].中国社区医师,2021,37(34):151-152.
[2]蔡抒颖.疼痛管理在晚期肿瘤患者安宁疗护中的效果观察[J].中国医药指南,2021,19(33):13-15.
[3]王红爱,王笃兰,陈艳红,袁菲菲,杨倩.安宁疗护专科护士对晚期肿瘤患者照护体验的质性研究[J].中国社区医师,2021,37(32):134-135.
[4]曹华华,曾如意.心理辅导联合安宁疗护对晚期肿瘤病人应对方式及生活质量的影响[J].全科护理,2021,19(25):3526-3528.
[5]李彩英,刘苗苗,魏亚红,贺丽亚,张洪珍.安宁疗护对临终期肿瘤病人心理状态、睡眠状况和生活质量的影响[J].护理研究,2021,35(17):3188-3190.
[6]李洁.安宁疗护对晚期肿瘤患者睡眠质量及幸福感的影响[J].山西卫生健康职业学院学报,2021,31(04):123-124.
[7]羊波,赵云,吴冰,孟爱凤,王叶苹,朱姝芹,智晓旭.肿瘤患者安宁疗护护理质量评价标准的构建及应用研究[J].医药高职教育与现代护理,2021,4(04):297-301.
[8]朱欢.临终关怀在晚期肿瘤护理中的应用——评《实用肿瘤护理》[J].中国实验方剂学杂志,2021,27(12):175.