重症心脏瓣膜置换术后早期的风险管理

重症心脏瓣膜置换术后早期的风险管理

马晓玲1，刘绿梅1，陈保羚1, 涂金娟*2

1重庆康华众联心血管病医院CICU 2通讯作者：重庆市中医院心内科 400021

【摘要】目的 掌握重症心脏瓣膜置换术后患者早期24小时内护理过程中的风险环节的管理方法。方法 总结2017-2021年共145例重症心脏瓣膜置换手术后早期的的安全管理，严格落实风险管理措施，不断创新和完善护理流程。结果 145例重症瓣膜患者术后早期未出现严重并发症。结论 严格执行和优化护理流程，落实有效的护理措施，提高了手术的成功率和临床护理质量，保证了患者的安全。

【关键词】体外循环 重症心脏瓣膜置换术 术后早期 风险管理

心脏瓣膜病是因为黏液样变性、炎症、先天性畸 形、退行性改变、创伤及缺血性坏死等原因所致的单或多个瓣膜（瓣环 、瓣叶 、乳头肌及腱索）结构发生增生、粘连、变硬及挛缩，进一步造成瓣口关闭障碍或狭窄，二尖瓣和主动脉瓣是其最常受累的部位【1】。虽然成熟的人工瓣膜置换术已广泛应用，但是由于部分患者心脏功能低下、全身代谢功能障碍、内分泌紊乱以及其它脏器功能不全等等，尽管采取了积极合理的围手术期治疗，但其术后并发症和死亡率仍明显偏高，可从一般瓣膜手术的1.5％上升至11.1％～25％【2】。临床上将此类患者称之为重症心脏瓣膜病，主要包括合并巨大(或小)左心室，急诊或再次手术，合并冠脉搭桥或主动脉根部疾病，合并重要脏器功能不全，合并心脏恶液质等【2】。该类患者在手术后早期极易出现常见的心脏术后并发症，所以术后早期通过对现有和潜在的风险进行识别，制定个性化的护理风险措施，保证患者的安全，有效提高手术成功率。自2017年7月~2021年月7月192例瓣膜置换的患者，其中重症瓣膜置换术145例，术后早期在我科治疗过程中，严格落实护理风险管理，不断创新和完善护理流程，使患者顺利转出监护室。现总结报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 选取2017年 7月~2021年月7月我科护理的重症心脏瓣膜病行人工瓣膜置换术患者145例：①符合2014年《危重心脏瓣膜疾病手术治疗的经验分享》【2】中重症心脏瓣膜病临床诊断的标准，且接受人工瓣膜置换术治疗的患者。②年龄≥18岁。145例接受瓣膜置换术（机械瓣/生物瓣）的重症心脏瓣膜病患者中，其中男58例，女90例，年龄24-78岁，女性年龄50.99±1.5岁，男性年龄56.86±1.5岁；患者接受手术前的左室舒张期末内径为75.23±7.98mm，左室射血分数为43.65±10.45%，左房内径为48.59±10.23mm。手术有双瓣+三尖瓣直视成形术72 例、多瓣置换术（二尖瓣+主动脉瓣+三尖瓣）8例，瓣膜置换术+改良迷宫术40例，换瓣+冠状动脉搭桥术5例，瓣膜置换术+改良迷宫术+血栓清除术/左心耳结扎术10例，二次换瓣术10例。

1.2结果 本组145例，所有患者均在全麻体外循环下实施手术，手术后当天入住重症监护室（CICU），1例在术中过床时致深静脉CVC脱落，尿管非计划性拔管2例（患者尿液从尿道口渗漏和有沉渣堵塞），1例气胸，1例肺不张，2例发现活动性出血引起的急性心包填塞，返回监护室血流动力学不稳定24例。患者平均住监护室8.42天，除2例死亡外，其余患者均顺利转出监护室，康复出院，并定期随访。

2.护理风险环节

2.1搬动和转运过程中致管道脱落（UEX） 手术后患者通常都带有中心静脉通道（CVC）、引流管（心包、纵膈、胸腔）、气管插管（经口/经鼻）、动脉置管、导尿管、左房测压管等，转运、搬动患者均导致管道牵拉 、脱落，需要重新放置方可解决问题。本组1例在手术室中过床时发生牵拉，致CVC管道脱出，重新置管后，返回监护室。

2.2血流动力学不稳定，心输出量减少 心血管疾病手术后具有病情变化迅猛，死亡率高的特点，尤其有心律失常、低心输出量综合征、低氧血症等情况，术后早期血流动力学不稳定更易发生意外，是心脏瓣膜病患者在术后死亡的主要因素之一，尤其好发于重症心脏瓣膜病患者【2】。本组有24例患者返回监护室0-8小时均出现血流动力学不稳定。

2.3呼吸道管理风险：心脏手术的创伤、术中操作、肺膨胀不全或过度膨胀、呼吸机模式参数不合理，易致肺部并发症（肺不张、气胸、低氧血症）。

3.具体措施

3.1强化意识，改进工作流程，优化转科交接班表单 流程进行改进，患者手术结束后，在手术室进行病床转移后直接回监护室，减少了重症瓣膜置换术患者的多次搬动带来的风险。细化具体交接内容：手术名称、阳性体征、皮肤、管道、所带药物、液体、术中特殊情况、患者现状及物品、带回相关仪器设备等。

3.2手术前充分准备和预处理 参与术前讨论，了解手术方式以及术后的管理重点；然后组织护士线上线下详细讨论术后护理上可能出现的问题，详细的制定护理计划，做好防范措施；准备好备用物资（如IABP、心排量监测仪）；弹性排班，安排好人员；当日床单元准备时详细检查各项仪器、器械、药品是否齐全和完好。

3.3患者床单元的管理 手术后通常都带有五类管道（后置的除外），最少的也有三类；查患者所有管道的数量、位置；看管道是否已妥善固定，延伸的部分是否已妥善固定在架子或挂钩上，有无扭曲缠绕现象，整理管道使之顺畅无阻碍，做好刻度标记，测量外露长度；在翻动患者前先固定各类管道，从而可有效地防止发生管道滑脱。

3.4血管活性药物管理 防止高浓度血管活性药物快速地输入，致生命体征的大波动。针对上述情况，制定了血管活性药物应用流程：①维持转运途中药物剂量不变，视情况酌情增减微泵速度②保证所连接的三通及管路密闭、通畅③D/M/P三腔通路分工明确④对于输注速度大的血管活性药物，提前1小时配置好⑤针管更换的及时性--微量预留：提前2-3ml进行泵对泵更换。

3.6心脏手术后呼吸道管理 术前查看检查报告和病历，做好评估；术后持续呼吸机辅助呼吸（模式选择正确，参数调整合理）；对于痰液血性、痰多且粘稠的患者，加强雾化吸入和气道湿化（湿化罐内加药，加温加湿），增加雾化次数，按需吸痰护理，保持呼吸道通畅；保证呼吸机运转正常；严格落实VAP的集束化预防措施，防止肺部感染的发生。

参考文献：

【1】王辉山.徐志云.易定华.心脏外科学第二版[M].人民军医出版社.

【2】欧阳华.白树堂.梁丽明.重症心脏瓣膜病人工瓣膜置换术后并发低心排综合征的风险因素[J].西部医学,2021,33(6):860-864.

【3】徐鸿飞.危重心脏瓣膜疾病手术治疗的经验分享[D].浙江大学,2014:1-47.