一例痛风石破溃致左上肢坏死性筋膜炎并发感染性休克患者的护理

一例痛风石破溃致左上肢坏死性筋膜炎并发感染性休克患者的护理

赵盼，曲莲连

（华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科 湖北 武汉 430056）

摘 要：总结一例痛风石破溃致左上肢坏死性筋膜炎并发感染性休克患者的护理经验。包括感染性休克后快速建立静脉通路,密切监测血压、尿量、神志变化；做好足部痛风石破溃的观察和护理，预防感染；做好全身皮肤的管理，预防感染的发生；CRRT的管理；做好气道管理，降低再次插管风险；做好患者的心理护理及健康宣教，帮助其树立战胜疾病的信心。经过精心的治疗和护理，患者于入院46天后出院。

关键词：痛风石破溃；左上肢坏死性筋膜炎；感染性休克；护理

坏死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis, NF）是一种累及皮肤及皮下筋膜的感染性疾病，早期表现为患处红斑、肿胀、疼痛，随着病情的发展导致皮肤缺血，出现水疱甚至坏死，危重期患者可出现感染性休克和多器官功能障碍等危及生命的全身症状[[1],2]。痛风是一种尿酸盐 (MSU) 沉积所致的晶体相关性关节病, 是一种炎症性疾病, 与嘌呤代谢紊乱及 (或) 尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关[3]。痛风患病率在全球范围内呈上升趋势。在美国约有920万成人患病（患病率 3.9%）[4]，在我国患病率约为1%～3%[5]。随着经济的发展，人民生活水平的提高和饮食结构的改变，我国痛风的发病率呈上升趋势。痛风是一种慢性炎症性疾病，不规范的服药和饮食，会导致痛风急性发作，严重者可危及患者生命。研究[6]指出，坏死性筋膜炎的主要治疗方法是手术切开引流、减压和全身抗感染治疗，但国内外痛风石破溃致左上肢坏死性筋膜炎并发感染性休克的相关研究极少。我科于2022年2月收治了一例痛风石破溃致左上肢坏死性筋膜炎并发感染性休克的患者，经过精心的治疗和护理患者病情好转出院，现报告如下。

1.病例介绍

入院情况:患者李某，男，62岁。 因“左上肢肿痛2天，突发呼吸困难2小时,伴畏寒、全身湿冷，吐词不清”入院。 入院时神志清楚，生命体征：体温:36.1℃，心率:120次/分，呼吸:15次/分，血压:73/48 mmHg。血气分析示：PO277 mmHg,急查血糖：11.7 mmol/L，肌酐:439.5 umol/L，血尿酸：634.7 umol/L，C反应蛋白：359.79 mg/L,白细胞:20.82 G/L,中性粒细胞97.10%。左上肢肿胀破溃伴大量黄色渗液，可见皮肤色素沉着，无名指可见皮肤破溃发黑，右上肢可见散在色素沉着。双手、双足多发痛风结石，皮温凉，末梢紫绀。我科请手外科会诊后，示：患者左上肢肿胀明显，多处皮肤坏死，皮下大量水肿液，筋膜广泛坏死，毛细吸管栓塞，于2022-2-18进行第一次左上肢清创缝合人工皮覆盖术，术后第一天引流血性液体950 ml,直至术后第四天，引流量仍多，每日平均600 ml。患者第一次术后感染仍重，白细胞10.27 G/L,中性粒细胞95%，C反应蛋白182.14 mg/L,降钙素原＞100.00 ug/L，体温最高达40.2℃，于2022-2-22 进行左上肢截肢手术，术后渗血严重，于2022-2-25, 2022-3-1,2022-3-11又分别进行3次清创缝合术，每日对伤口处进行换药，无菌大棉垫覆盖，绷带固定。后左上肢术后伤口处，渗血、渗液逐渐减少，每日30 ml左右。患者出现感染性休克，大量补液后，无尿，肌酐高为439.5 umol/L，为清除炎症介质，遵医嘱为患者进行CRRT治疗，于2022-3-25 患者尿量恢复，肌酐降为107.6 umol/L，白细胞4.91 G/L,C反应蛋白30.74 mg/L,中性粒细胞48.5%，血尿酸234.7 umol/L。.患者于2022-3-25 转入专科病房继续治疗，在专科病房继续抗感染、营养支持治疗，患者神志清楚，可在家人协助下进食，能够进行床边活动，于2022-4-3好转出院。

2.护理

2.1 快速建立静脉通路，密切监测血压、心率变化患者病情危重，入室时血压低为73/ 48mmHg，左上肢术后引流血性液体950ml,急需快速行补液抗休克治疗。首先，护士立即为患者建立2条有效静脉通路，与此同时，为保证患者高危药物使用安全性[7]，协助医生行右锁骨下中心静脉置管，以补充液体、用药和监测中心静脉压。为保证患者血压的稳定性，在更换去甲肾上腺素泵时采取双泵无缝对接，避免由于更换药物引起的血压波动。中心静脉压是监测血流动力学监测中最常用的参数之一，遵医嘱根据中心静脉压数值动态调节补液速度，使中心静脉压维持在6-10cmH20[8]。血压是判断休克的重要指标，患者血压不稳定，为有效及时监测血压，调整血管活性药物的使用，行右桡动脉置管术。

2.2 高热的护理患者感染重，白细胞10.27 G/L,中性粒细胞95%，C反应蛋白182.14 mg/L,降钙素原＞100.00 ug/L，体温最高达40.2℃,遵医嘱予以积极的抗感染治疗，除此之外，给予冰毯降温。在患者高热期间，给予温水擦浴，减少盖被，及时更换病员服，保持患者的清洁舒适。患者在2022-2-28日后体温降至正常，体温维持在36~37.4℃。

2.3  左上肢创面护理 患者于2022-2-17入室时左上肢肿胀破溃伴大量黄色渗液，护士给予生理盐水清洗创面，待干后，部分破溃处予以表皮生长因子涂抹，促进表皮愈合，后予以无菌大棉垫垫在整个左上肢下面，防止渗液污染其他部位。经手外会诊后，左上肢多处皮肤坏死，皮下大量水肿液，筋膜广泛坏死，于2022-2-18进行第一次清创缝合+人工皮覆盖术，清创后效果不佳，创面渗血多，引流量约为600 ml。患者感染重，白细胞10.27 G/L,中性粒细胞95%，C反应蛋白182.14 mg/L,降钙素原＞100.00 ug/L，体温最高达40.2℃,为彻底清除感染源，医生与家属沟通病情后，2022-2-22决定进行左上肢截肢手术，术后伤口处渗血多，及时更换敷料。护士每班保持引流通畅，观察左上肢伤口敷料渗血、渗液情况，密切引流液的颜色、性质及量的变化。保持创面干燥，患者伤口位置较特殊，易渗血，及时换药后采取床单包裹患者上半身，产生加压止血作用，此方法简便可行。患者左上肢截肢伤口处渗血渗液逐渐减少，于术后第9天左上肢伤口处敷料干燥。左上肢避免受压，尽量抬高，保持肢体功能位。

2.4  CRRT的管理患者肌酐439.5 umol/L且无尿，遵医嘱为患者进行CRRT治疗，CVVH前稀释。医生在无菌操作下予以左股静脉大双腔置管，于2022-2-19  11:30开始进行CRRT治疗。实施CRRT精细化管理，每小时量入为出，动态调节各个治疗参数。刚上机时，考虑到患者容量不足，血压不稳定，开始时血流速50-100 ml/min，待患者生命体征稳定后，动态调整CRRT各参数值。合理调节各抗凝参数，保证CRRT的正常运转和患者的安全性，定时进行血气分析。患者尿量逐渐恢复，2022-3-21肌酐为107.6  umol/L，患者肾功能逐渐恢复。

2.5  气道护理在整个治疗期间患者痰多，咳痰能力差，护士按需吸痰，及时清理痰液，保持气道通畅。由于患者多次全麻手术，需要建立气管插管，维持气囊压力在25—30 cmHgO2.于2022-3-24在患者肌力恢复，神志清楚后，医生为患者拔出气管插管，改为鼻导管给氧3 L/min，SpO2可达98%左右。但患者痰鸣音明显，痰液较多，咳痰无力，不愿咳痰，我科为患者进行胸部物理治疗，如振动排痰、翻身、拍背、体位引流等，促进患者痰液排出。患者在我科期间未因排痰问题进行二次插管，患者痰液由三度变为一度，于2022-3-24转科。

2.6  疼痛护理 患者有痛风史，双手关节处、散在大量痛风石形成。双足趾末梢散在干性坏死，部分关节痛风石表面皮肤破溃渗液，患者日常伴有疼痛。入科后为患者进行NRS疼痛评估，评分为6分，疼痛部位为左上肢及痛风关节处。术后初期渗血、渗液较多，伤口疼痛。由于坏死性筋膜炎患者局部组织广泛坏死，再加之频繁换药，在清创和换药过程中，重视患者对疼痛的反应，及时采取应对措施。根据疼痛评估，对患者应用一些止痛药物。

2.7 足部痛风石破溃，预防感染 患者有痛风史，全身关节处散在多发痛风石，部分破溃，有石灰样液体流出。我科护理人员借鉴糖尿病足溃疡创面Wagner分级法[9]进行伤口评价：0 级，有溃疡危险因素，当前没有溃疡，但存在引起溃疡发生的危险因素；1 级，表面有溃疡存在，无感染发生；2 级，溃疡比较深，常伴发蜂窝组织炎，没有骨组织破坏和脓肿；3 级，有深度溃疡、深度脓肿或常出现骨组织的破坏；4 级，有局限性坏疽；5 级，全足坏死。该患者足部溃疡评为一级。该患者为破溃初期，伤口较浅或面积不大，分泌物无明显异味。每日进行常规清洁换药，探针评估伤口深度及窦道是否存在，必要时留取分泌物行病原学检查，视分泌物量决定覆盖伤口的敷料种类或厚度，足背部轻浅创面甚至无需敷料遮盖，注意避水即可；但足踝近足底部伤口易于摩擦或挤压，可用棉垫覆盖，分泌物多时每日或隔日更换棉垫敷料[10]。患者在住院期间足部痛风石破溃未发生感染，部痛风石破溃周围皮肤部分脱落，新皮长出。

2.8  心理护理及健康宣教由于坏死性筋膜炎起病急，进展快，异常疼痛且经历多次手术，病情危重；同时担心疾病预后及治疗效果，患者出现明显的焦虑、恐惧。该患者经历多次手术打击，左上肢缺如，入住ICU治疗周期长，极易产生心理问题。我科运用正念减压法，为患者实施心理护理。正念被定义为有意识、不评判的方式对当下的觉察。“正念减压疗法(MBSR)由美国麻省大学医院乔·卡巴金博士创立。是基于强有力的循证医学依据，目前是最被公认的心理学治疗方法之一。该患者治疗周期长，担心自己的治疗费用；左上肢缺如造成自我形象紊乱；以及对未来生活的担心；在ICU治疗期间无法见到家属；种种因素导致患者心理负担重。我们为患者实施以下心理护理措施： 引导患者正念面对焦虑，想象美好的场景，全身放松，改善患者，调节情绪的紧张、焦虑等负面情绪; 为患者进行护理时，不以护理(活动、翻身等)为目的，引导患者理解情绪的能力，让患者感受某种感受，如身体离开床面的感受，左手握右手的感觉等等; 积极的人际关系可以提供很好的社会支持，多与患者聊他的家庭，使用情绪的能力激发患者为家人再活一次的动力; 面部反馈假说，在没有任何情绪的时刻，做出特定的面部表情，感知和表达情绪，将会产生相应的情绪体验；引导患者微笑，积极面对人生。 护理人员针对患者心理问题作针对性健康指导,耐心倾听患者的感受，及时和患者沟通治疗效果，使其看到伤口愈合的希望，树立起战胜疾病的信心，同时鼓励患者家属提供情感支持。

3.小结

坏死性筋膜炎虽然临床较少见，但来势凶猛且进展迅速，可发生在身体的任何部位[11,12]。本例患者病变位于左上肢，位置特殊，创面范围广，缺损大，渗出物多，往往需要频繁换药，因创面深达肌层，每次换药患者都异常疼痛，且常规换药效果欠佳，患者非常痛苦。本案例通过医护共同探讨，紧密合作，在早期彻底清创、综合治疗基础上，采用多种清创方式相结合清除伤口坏死组织、全身抗感染、护肝保肾、创面人工皮负压技术、科学管理患者气道等对症治疗，患者病情得到控制，46天后患者病情稳定，遵医嘱出院。出院前，我科对患者进行随访，告知患者平时一定要规律服用抗痛风药物，禁忌含嘌呤高的食物，如海鲜类物品；在家要进行残肢肩部肌力训练，从而改善平衡功能，最大限度的完成自理活动；尽量避免受凉、感冒，预防感染。

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