基于心衰中心建设下对心力衰竭患者全程化护理管理的疗效观察

基于心衰中心建设下对心力衰竭患者全程化护理管理的疗效观察

王娟,李丹,胡仁红,谢婷婷,通讯作者：王斯婕

联勤保障部队第九二〇医院心血管内科

 摘要：[目的] 总结基于心衰中心建设下对心力衰竭患者全程化护理管理的疗效观察

。[方法] 选取我院成立心衰中心后（2021年6月至2021年12月）收治350例心衰患者作为研究对象，其中113例接受常规医学关照，237例接受全程化的护理管理，比较两组患者的再住院率和死亡率。[结果]观察组患者再住院率及死亡率低于对照组 (P<0.05) 。[结论]基于心衰中心建设下对心衰患者的全程化护理管理能有效提高心衰的综合防控水平，降低心衰再住院率和死亡率减少医疗费用并提高生活质量。

【关键词】： 心衰中心 心力衰竭 全程化护理 

心力衰竭简称心衰（HF）,是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，其发病率有不断增高的趋势，死亡率和再住院率居高不下，是21世纪主要的心血管疾病之一。2000年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为0.9％[1]。随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得我国心衰患病率持续增高。为规范心衰的诊疗，提高我国心衰的综合防控水平，中国心血管健康联盟、中华医学会心血管病学分会联系决定，开展中国心力衰竭规范化管理中心建设项目。项目建设目标是“规范心衰的诊治，让每一位心衰患者均能接受到最恰当的治疗，最大限度降低心衰再住院率和死亡率”。建设方式是通过组建多学科管理团队，推行分级诊疗和双向转诊模式，实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和患者长期随访管理，提高心衰的整体诊治水平。我院已成立心衰中心，那么，基于心衰中心建设下，如何更好的对心力衰竭患者进行护理管理，从而达到心衰中心建设的目标。现将我院成立心衰中心以来2021年6月至2021年12月收治350例心力衰竭患者作为研究对象，其中113例作为对照组接受常规医学关照，237例作为观察组接受全程化的护理管理，比较两组患者的再住院率和死亡率。现报告如下:

1 资料与方法

1.1临床资料

本次选取我院成立心衰中心以来2021年6月至2021年12月收治的350例心力衰竭患者作为观察组研究对象，观察组237例，平均年龄70。对照组113例，平均年龄68。两组性别、年龄及心功能类型等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05)且药物治疗方面两组无差异。 。

１.2  方法

对照组在心衰中心建设下采用规范化诊疗体系及常规护理管理：1 .心理护理；2 饮食指导；3 休息活动指导； 4.预防感染；5.用药指导；6.自我监测；7.出院指导。 观察组在心衰中心建设下采用规范化诊疗体系及全程化护理模式，具体如下：

以患者为中心，从单一治疗到综合管理。

（一）入院时：除了常规的入院宣教之外，对患者的一般资料（过敏史、既往史及现病史等）进行详细记录，详细评估患者入院前的生活状况及心理状况，拟定有针对性的个体化的护理方案。

（二）住院期间：除常规护理外，在心衰中心规范化诊疗流程指导下医生规范化药物治疗时，护士要做到：

心衰患者的容量管理

1.容量管理的重要性：（1）维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一；（2）容量不足则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡；（3）容量过度会加重心衰症状；（4）预防发生急性心力衰竭及心衰加重；（5）改善心衰症状；（6）减少心力衰竭患者的住院率[2]。

2.容量管理的方法：（1）液体潴留的评估：①症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀。②查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标[3]），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。③辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。（2）利尿剂的疗效评价：①用量不足：液体潴留无改善或改善不明显；②用量过大：低血压、血容量不足、电解质严重紊乱等；[3]③利尿剂失效的原因：休息不够充分、用药方法不当、严重电解质紊乱、肾血流量降低、摄入钠过多、有并发症存在、严重低氧血症及高二氧化碳血症、同时应用降低利尿剂作用的药物等[4]。（3）限水、限钠措施：①限水的概念：在临床实践中通过限制心力衰竭患者摄取各种形式的水（饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水等），以达到避免增加容量负荷或心脏负担的目的。②控制饮水的方法：嘱患者喝水的杯子做好标记，不口渴时不要喝水，如果嘴干可以尝试含一块冰，尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰淇淋等液体食物，要关注每天所吃食物、水果中的含水量。③限钠要点：限钠摄入：轻度心衰2-3g/d,中-重度心衰患者应＜2g/d;限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）,液体摄入＜1.5L/d;要避免成品食物，因这种食物含钠量较高；慎用盐代用品（尤其肾功能不全者）（4）做好护理相关记录：24小时出入量（护士、患者、家属全员参与）

优化心衰患者的心率管理

1.心率管理的重要性：（1）心率增快使心衰患者心肌收缩力下降；（2）急性心衰阶段：心率增快维持血流动力学状态；（3）慢性心衰患者心率长期持续增快导致心衰症状加重及远期预后不良；（4）我国心衰患者出院时的平均心率为83次/分。中国心衰患者注册登记研究（china-HF）提示：出院时心率控制不佳，β受体阻滞剂使用率仅为50.6%。2018年中国心衰指南对心率的推荐：新指南将静息心率降至60次/分左右的剂量作为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量[5]。

EVEREST研究分析：心率增快是易损期的一个独立的预测指标。GWTC-HF研究回顾分析：出院后30天内心率＞75次/分的患者，心率每增加10次/分，死亡风险增加30%。EFFECT-AHF研究：出院时心率控制在61-70次/分死亡风险最小，是较为理想的范围[6]。

2.心率管理的方法：护士按护理级别全程、连续、有效的记录患者心率，并要求患者及家属参与学习如何监测心率并做好记录，提高患者及家属的自我管理能力。

（三）出院时：才是心衰旅程的开始。根据病情和危险分层制定出院护理计划和随访方案。全方位提高依从性和自我护理能力，进行药物调整、心理支持和康复指导。形式多样化随访：门诊随访、社区访视、电话随访、家庭访视指导监测或可穿戴式远程监测。

随访内容一：（1）监测症状，NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质；（2）药物是否达最大耐受或目标剂量、调整利尿剂的种类和剂量；（3）经过3-6个月优化药物治疗后，是否有ICD和CRT指征；（4）针对病因治疗、并发症治疗；（5）每年与患者进行一次病情讨论，审查当前治疗方案，评估预后，制定后续方案。

随访内容二：（1）评估治疗依从性和不良反应；（2）必要时行BNP/NT_proBNP、胸片、超声心动图、动态心电图等检查；（3）关注有无焦虑、抑郁和失眠。[7]

健康教育一：（1）疾病知识：心功能分级分期、心衰病因、诱因、并发症管理；（2）限钠：容量负荷过重：限钠＜2g/d，稳定区不主张严格限钠；（3）限水：严重心衰1.5-2L/d，轻中度心衰常规限水无益；（4）监测体重出入量：每天同一时间，同一条件下测量；（5）监测血压心率：介绍血压、心率测量方法；（6）营养饮食：低脂戒烟酒、减肥、营养不良需营养支持；（7）生化指标：根据相应指标指导用药；（8）随访安排：时间、计划、根据随访结果调整干预措施。

健康教育二：（1）症状自我评估：心衰恶化的症状体征、应对措施；（2）康复指导：提供运动处方，并指导；（3）心理、精神：定期进行抑郁、焦虑、睡眠量表评估，心理支持，必要时药物干预；（4）预防感染：接种流感、肺炎疫苗；（5）家庭成员：心肺复苏训练；（6）用药指导：讲解药名、剂量、服用方法、不良反应、服药清单、提高依从性。

1.3观察指标

观察指标包括统计患者的再住院率和死亡率。

2 结果

表1患者的再住院率

表1随访6个月后两组观察指标的比较[n(%)]

注:与对照组比较, P<0.05

表2随访6个月后两组观察指标的比较[n(%)]

注:与对照组比较, P<0.05

3 讨论

我国2000年全国心衰患病率调查，纳入10个省市、20个城乡调查点、35-74岁城乡居民15518例。调查显示，我国心衰患病率为0.9%，预估我国心衰患者450万。我国人口基数庞大，人口老龄化日趋严重，综合我国心血管危险因素和心血管疾病发病、患病不断增加的现状，可以预见未来一段时间内我国心衰疾病负担将会不断加重。心衰中心的建设“规范心衰的诊治，让每一位心衰患者均能接受到最恰当的治疗，最大限度降低心衰再住院率和死亡率”[7]。因此, 心衰中心建设下采用规范化诊疗体系及全程化护理模式，以患者为中心，从单一治疗到综合管理，有效提高了患者的治疗效果，缩短了患者的住院天数，减少了患者的医疗费用，降低了患者的再住院率及死亡率，提高了患者的生活质量。本次研究再次论证了全程化护理模式对心衰病患者出院后的管理起到关键性作用。综上所述, 基于心衰中心建设下对心衰患者的全程化护理管理能有效提高心衰的综合防控水平，降低心衰再住院率和死亡率减少医疗费用并提高生活质量。值得推广使用。

参考文献：

[1]齐宗辉，王松玲，齐宗华，综合护理干预对心衰患者容量管理的影响.中西医结合心血管病电子杂志，2019，5月A第7卷第13期110

[2]任庆宇，顾晴，慢性心力衰竭患者院外液体管理的研究进展【J】.中华现代护理杂志，2016,22（34）:5022-2025

[3]孟海亮.小剂量硝普钠持续静点治疗扩张性心肌病难治性心力衰竭疗效观察[J].临床和实验医学杂志, 2012, 11 (6) :419-420.

[4]汪勇.大剂量利尿剂在伴有利尿剂抵抗心力衰竭患者中的应用疗效观察[J].中国实用医药, 2016, 11 (26) :227-228

[5]优化心衰患者的心率管理【J】.中华现代护理杂志，2019,23（9）:3022-3025

[6]张艳梅.护理干预对慢性心衰患者康复的影响【J】.中国医学工程，2012,20（3）187-188

[7]刘亚男，贾艳梅，高俊峰等，综合护理干预对慢性心率衰竭患者康复效果的影响【J】中外妇女健康，2011,19（7）:223-224