多层螺旋CT对肺微浸润腺癌的诊断价值分析

多层螺旋CT对肺微浸润腺癌的诊断价值分析

李红伟          ,莫明华          ,张伟

辽宁省健康产业集团抚矿总医院（中国医科大学第七临床学院） 影像科113008

[摘要]  目的:  分析肺微浸润腺癌磨玻璃密度结节的多层螺旋CT表现，探讨对肺腺癌早期诊断价值。方法:  回顾性分析经手术和病理证实29例肺微浸润腺癌（MIA）磨玻璃密度结节的多层螺旋CT检查资料，分析磨玻璃密度结节的形状、边缘、密度、内部实性成分、直径、微血管征、空泡征、支气管扩张、毛刺征、胸膜凹陷征等方面的CT表现。 结果:  29例肺MIA磨玻璃密度结节中，边缘见分叶者约占一半，共14枚，另15枚结节呈类圆形；本组结节内部均可见范围不一的实性成分，但实性最大范围均小于结节容积的50%；本组结节直径范围为0.9~2.8cm，其中28枚结节直径大于1cm；结节内均可见血管影，其中微血管征Ⅱ型2枚，Ⅲ型10枚，Ⅳ型17枚；结节内见空泡征4枚；内见略扩张支气管11枚；结节周围见毛刺征1枚；本组有13枚结节发生于胸膜下，其中有9枚结节产生胸膜凹陷征。 结论:  多层螺旋CT能够清晰显示肺磨玻璃密度结节的影像特征，通过对其影像分析，能够对早期肺微浸润腺癌作出比较准确诊断，对患者治疗及预后产生积极影响，为临床早期诊断肺腺癌提供依据。

[关键词] 肺磨玻璃结节；螺旋CT；肺微浸润腺癌；早期诊断

2011年美国联合欧洲对肺腺癌进行国际多学科病理分型，将肺腺癌分为浸润前病变、微浸润腺癌(MIA)、浸润性腺癌（IAC），浸润前病变包括不典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌(AIS) [1]。在 CT 检查中，浸润前病变、微浸润腺癌和浸润性腺癌均呈局灶性磨玻璃影或磨玻璃结节，这给肺腺癌的早期诊断和鉴别诊断增加了难度，而术前准确区分肺AIS和MIA有重要临床意义，因为肺MIA需要及时手术切除，以防止发展为浸润性癌及远处转移，而肺AAH和AIS则可以定期随访观察，无需过度治疗。笔者通过回顾性分析经手术病理证实的29例肺MIA的CT影像特征，旨在提高螺旋CT对肺MIA早期诊断的准确率。

1 材料和方法

1.1  一般资料 回顾性搜集2019年9月至2022年1月期间经螺旋CT发现并经手术及病理证实的29例MIA的患者，其中20例行CT平扫，9例行CT增强检查。29例患者中男性10例，女性19例，年龄29～75岁，平均57岁。获取肺结节组织标本送检实验室，标本以 10% 福尔马林固定液固定，常规石蜡包埋，连续切片，HE 染色后镜下观察，由病理科 2 名资深医师共同阅片，获得病理诊断，按照 2011 年 IASLC/ATS/ERS 肺腺癌新分类标准[2]将所有病灶分为：①原位腺癌(AIS)：病灶直径≤3 cm，无间质、血管或胸膜浸润；②微浸润性腺癌(MIA)：病变≤3 cm，肿瘤细胞完全沿肺泡壁生长且浸润范围≤0.5 cm；③浸润性腺癌（IAC）：病变≤3 cm，浸润范围＞0.5 cm。所有患者均未见淋巴结转移、胸膜侵犯或远处转移。

1.2   CT扫描方法  应用飞利浦Brilliance 256层螺旋CT机进行扫描，扫描参数电 压 120 kV，电 流80-100 mA，螺距 0.64，矩阵 512×512，重建层 厚 1 mm，重 建 间 隔 1 mm。增强扫描使用非离子型对比剂80ml，肘经脉注射，速度为3.5ml/s，注射25秒后开始扫描。预先指导患者进行屏气训练，扫描时叮嘱患者取下随身佩戴的金属饰品，嘱患者平静呼吸下屏气进行扫描，扫描范围从肺尖至肺底。扫描后所有数据传至后处理工作站，对薄层原始数据进行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)等后处理，多平面、多角度观察结节。

1.3   CT图像分析  所有CT图像均在Philips工作站进行重建，纵隔窗的窗位40HU、窗宽350 HU，肺窗的窗位一500 HU、窗宽1450 HU。由2名高年资放射科医师在不知晓病理结果的情况下独立阅片，意见不一时协商达成一致。观察指标：①形状：分为类圆形、分叶状和不规则形状；②密度：肺结节依据密度不同分为四类 [3]：纯磨玻璃结节（pGGN）- Ⅰ类，实性成分 < 50% 的混合磨玻璃结节（mGGN）- Ⅱ类，实性成分≥ 50% 的 mGGN- Ⅲ类，实性结节 - Ⅳ类。测量密度时面积尽可能大，避开血管结构；③直径：为三维上最大直径；④边缘 ；⑤内部结构；⑥邻近结构；⑦ 肿瘤微血管征象：病灶内无血管或在周围可见绕行血管 - Ⅰ型；病灶内有1 支走行正常的血管 - Ⅱ型；病灶内的 1 支血管迂曲僵直 - Ⅲ型；病灶内有 2 支及以上血管且在病灶内形成管径不规则但联通的分支，或伴局部增粗、扩张 - Ⅳ型。

2   结果  29例肺MIA磨玻璃密度结节中，形状呈类圆形者略多，共有15 枚（约占51%），结节边缘见分叶14枚（约占49%）；本组所有结节内部均可见范围不一的实性成分（占100%），且均为Ⅱ类结节，即实性最大范围小于结节容积的50%，CT值约为 -560~ -415Hu；结节大小不等，最大径在0.9cm~2.8cm 之间，其中小于1cm结节仅1枚（3%），另28枚结节直径均大于1cm，有18枚结节直径大于1.5cm（约占62%）；结节内均可见血管影（占100%），其中，Ⅱ型2枚，Ⅲ型10枚，Ⅳ型17枚；结节内部见空泡征4枚（占14%），病灶内见略扩张支气管11枚（约占38%），结节周围见细小毛刺影共1枚（约占3%），本组有13枚结节发生于胸膜下，其中有9枚结节产生胸膜凹陷征（约占31%）。

3   讨论：

3.1   肺磨玻璃密度结节（GGN）是指在CT肺窗上表现为浅谈的稍高密度影，其内的血管和支气管束未被掩盖而可见，依据是否含有实质成分，将GGN 划分成了两种类型，若病灶中不存在实性成分为纯磨玻璃结节（pGGN）；病灶中有实性成分为混杂磨玻璃结节（mGGN）。而肺磨玻璃结节是肺部常见而非特异性征象，可代表着多种病理异常情况，例如炎症、肿瘤、出血、水肿、局灶性纤维化等。正常生理状态下，肺泡腔内为气体所充填，而当肺泡腔内存在肿瘤细胞浸润、肉芽组织形成、液体潴留等时，则出现肺泡壁或/和肺间质增厚、肺泡腔充填或肺泡萎陷，此时在CT图像上表现为结节状磨玻璃密度影，若GGN持续存在3个月及以上，则被认为和肺腺癌相关[4]。依据肿瘤细胞生长阶段及特点，早期肺腺癌被分为肺原位癌、微浸润腺癌与浸润腺癌三类，三者是肺腺癌逐步发展的三个阶段，微浸润腺癌（MIA）是原位腺癌（AIS）向浸润性腺癌（IAC）进展的过渡阶段，在这一阶段，肿瘤细胞从贴壁生长模式向浸润性生长模式演变，从完全无侵袭能力开始转化、发展，从而获得了有限侵袭能力。准确判断结节性质并明确结节所处肿瘤生长的阶段对指导临床治疗具有重要意义。

3.2   肺微浸润腺癌（MIA）CT表现：

（1）GGN形状：结节呈类圆形或边缘见浅分叶，本组病例中结节直径＞2.0cm者，边缘基本上可见分叶，且多为浅分叶，部分结节分叶形态酷似实体性周边型肺腺癌形态[图1]，而结节直径＜1.5cm者，形状多为类圆形。出现分叶征被认为是病灶各部分生长速度差异及瘤体存在的空间自然阻力二者的综合体现，继而呈现出边缘凸凹不平的分叶状轮廓。肺GGN中，浸润前病变如不典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌(AIS)通常不会出现分叶征，因此，笔者认为当GGN边缘出现分叶征时，要高度警惕结节已向MIA或IAC转化（2）GGN密度：肺GGN由原位腺癌向浸润性腺癌发展的过程中，结节的密度在逐步增加，肺AIS通常为pGGN，而MIA者多为mGGN，磨玻璃的密度与伏壁生长的程度正相关，既往研究[5]表明GGN中实性成分越多，病灶的浸润性可能就越大。Eguchi 等[6]对肺内 161 例亚实性结节的研究表明肺原位腺癌、肺微浸润性腺癌及肺浸润性腺癌 GGN CT 值分别约为-650、-625、-560 Hu。Jiang 等[7]研究显示肺原位腺癌的 CT 值约-600 Hu，浸润性病变与浸润前病变相比，实性成分更高，平均 CT 值约-439 Hu。本组肺MIA病例中，磨玻璃结节内部均可见或多或少的实性成分，但实性范围均小于GGN容积的50%，GGN的CT值范围-560~-415Hu之间，均高于pGGN的CT值，内部实性成分可规整或不规整 [图2]。笔者认为当纯磨玻璃结节（pGGN）在随访过程中，转变为有实性成分为混杂磨玻璃结节（mGGN），或首次CT发现的GGN内即已存在实性成分，并且在一段时间后复查（通常3个月）未见变化者，要高度警惕浸润性腺癌可能（3）GGN的大小：国内外关于 GGN 病灶大小与病理分型间的相关性已有不少研究。Lee 等[8]分析得出，当 GGN 的半径＜7 mm 能够有效诊断出浸润前的病变，其灵敏度为0.6666，而特异度为 0.7375。Liu 等[9]对 361 例 GGN 的研究中得出 GGN 大小 1.25 cm 为鉴别侵袭性病变与非侵袭性病变的最佳界值；金鑫等[10]研究表明，鉴别浸润性腺癌与其他类型腺癌的最佳界值为 1.05 cm。本组病例中，仅有一例MIA直径＜1cm，因此当GGN直径大于1cm时，临床一定要重视，密切关注、随访。（4）结节的内部情况：本组MIA结节内部见空泡征4枚，见略扩张支气管影11枚。29枚MIA磨玻璃密度结节中均可见血管影，其中微血管征以Ⅳ型多见，共17枚，这种肿瘤新生血管是肿瘤的产生、生长以及转移的基本条件，GGN内微血管征的出现代表了肿瘤生物学行为的改变[11]，可能意味着已向MIA转变[图3]。（5）结节周围情况：本组病例中有13枚结节发生于胸膜下，其中有9枚结节产生胸膜凹陷征[图4]。有研究表明，胸膜牵拉凹陷可以出现在微浸润癌中，并对其诊断具有鉴别意义[12] 。

综上所述，通过对肺GGN的CT征象分析，可以有效诊断肺微浸润腺癌，特别是当GGN直径＞1cm、结节内出现实性成分、微血管征、边缘出现浅分叶及胸膜凹陷时，CT诊断应该提示MIA可能，肺微浸润腺癌诊断的越及时，对临床治疗决策的制定和预后的判断就越有意义，从而能够显著提升患者的临床疗效及预后。

图1：MPR冠状位，右肺上叶尖段MIA，结节边缘见浅分叶，外形酷似实体性肺癌。

图2：轴位，左肺上叶尖后段MIA，结节内部见不规则形实变影，边界较清。

图3：左肺上叶尖后段MIA，结节内见迂曲增粗血管及相互联通的微血管影。

图4：右肺上叶后段MIA，结节相邻的叶间裂胸膜凹陷，结节内并见斑片状实变影。

参考文献

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