探讨沙库巴曲缬沙坦对高龄射血分数减低的心力衰竭患者心功能及衰弱的影响

探讨沙库巴曲缬沙坦对高龄射血分数减低的心力衰竭患者心功能及衰弱的影响

张龙伟

浏阳市集里医院内科  410399

摘要：目的：回顾分析南昌大学第二附属医院真实世界使用沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数下降的心力衰竭患者的使用剂量，并比较研究与靶剂量 ACEI 对射血分数下降的心力衰竭患者的治疗效果。方法：观察组起始给予沙库巴曲缬沙坦钠片口服，50 mg/次，2 次/天，根据患者的血压、耐受情况及医患意愿等调整剂量。标准组给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）口服，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，其他治疗遵循指南要求。随访连续治疗  18 个月，观察真实世界射血分数下降的心衰患者症状及心功能改善情况、再入院天数及次数、药物的使用剂量等治疗有效率，心脏结构、6min 步行试验、明尼苏达生活量表（  MLHFQ)  评分、B 型脑钠肽（BNP）、血常规和肾功能等生化指标的变化以及事件发生率。同时对入选时收缩压低于 100mmHg 的患者进行亚组分析。结果：（1）在真实世界射血分数下降的心衰患者治疗中，沙库巴曲缬沙坦平均使用剂量为 138.96±67.22mg，达到靶剂量率为 1.8%。标准组达到靶剂量率为 47.3%。（2）观察组的再入院天数及次数、治疗后 MLHFQ  评分及 BNP 均低于标准组，6min 步行试验及临床有效率高于标准组（P＜0.05）。观察组治疗后收缩压下降幅度高于标准组（3）两组治疗后心脏结构和功能、肾功能、血脂、糖化血红蛋白、电解质对比，无显著差异（P>0.05）。结论：真实世界我院射血分数下降的心衰患者治疗中，使用沙库巴曲缬沙坦治疗的大部分患者没有达到靶剂量；与靶剂量的 ACEI 相比，常用剂量的沙库巴曲缬沙坦对慢性心衰患者的治疗效果不劣于靶剂量 ACEI，且改善临床症状方面更为突出。收缩压低于 100mmHg 的心衰患者使用沙库巴曲缬沙坦也同样能获益。

关键词：沙库巴曲缬沙坦；高龄患者；射血分数；心力衰竭患者

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我院2021年1月－2021年12月收治的120例心衰患者，按照随机分组方式，将其分为观察组与对照组，每组60人。观察组男性29例，女性31例，年龄65-79岁，平均年龄（73.54±3.42）岁，对照组男性28例，女性32例，年龄65-77岁，平均年龄（72.95±3.98）岁，两组患者在年龄上、性别比例上，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组起始给予沙库巴曲缬沙坦钠片口服，50 mg/次，2 次/天，根据患者的血压、耐受情况及医患意愿等调整剂量。标准组给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）口服，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，其他治疗遵循指南要求。随访连续治疗  18 个月，观察真实世界射血分数下降的心衰患者症状及心功能改善情况、再入院天数及次数、药物的使用剂量等治疗有效率，心脏结构、6min 步行试验、明尼苏达生活量表（  MLHFQ)  评分、B 型脑钠肽（BNP）、血常规和肾功能等生化指标的变化以及事件发生率。同时对入选时收缩压低于 100mmHg 的患者进行亚组分析。

2.结果

观察组患者治疗恢复情况显著好于对照组患者，两组患者之间具有显著差异（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗恢复情况对比

观察组患者治疗有效率显著好于对照组患者，两组患者之间具有显著差异（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗有效率对比

观察组患者焦虑、抑郁情况显著好于对照组患者，两组之间具有显著差异（P＜0.05）。

表3 两组患者不良反应情况对比（分，x±s ）

3.讨论

本研究结果显示在真实世界的射血分数下降的心衰患者（HFrEF）使用沙库巴曲缬沙坦的平均剂量是 138.96±67.22mmHg，达到靶剂量率仅为 1.8%，远远低于达到 ACEI 靶剂量的 47.3%。结合我们前期调查及此次随访，分析真实世界服用沙库巴曲缬沙坦的剂量偏低的原因是一方面该药费用较昂贵，且购买途径较困难（只有少数三甲医院有该药），另一方面因沙库巴曲缬沙坦降压幅度较大致医生增大剂量的积极性不高。虽服用沙库巴曲缬沙坦剂量偏低，但治疗效果却不劣于靶剂量 ACEI。随访期间，观察组的住院天数及次数均低于标准组，6min步行试验增加幅度、MLHFQ  评分及 BNP 下降幅度和临床有效率均高于标准组（P＜0.05），说明常用剂量的沙库巴曲缬沙坦对于改善心衰患者的临床症状要优于 ACEI。 沙库巴曲缬沙坦是一种新型药物，属于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），具有 ARB 和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平[10]。近年的一项临床试验PRARDIGM-HF，是一项多国家、随机、双盲研究。该研究纳入年龄  ≥18 岁，人群为 NYHA  II–IV 级，ACEI/ARB 治疗至少 4 周，伴 LVEF＜40%的 HFrEF患者。同时也排除估算肾小球滤过率＜30 ml/min/1.73 m2，血清钾〉5.2 mmol/L，尤其是收缩压＜100 mm Hg 或在随机化时＜95 mm Hg 的心衰患者，证明该药物优于 ACEI，可改善心衰患者的预后[5]。这使得该药物被纳入国内外临床实践指南中用于 HFrEF 患者Ⅰ类推荐[11, 12]。2018 年 PIONEER 研究进一步证实了急性失代偿性心衰（ADHF）稳定后 HFrEF 患者住院期间使用沙库巴曲缬沙坦治疗较 ACEI 有更好的疗效和安全性[11,  12]。2019 年欧洲心脏病学年会（2019ESC）最新发布的 PROVE & EVALUATE  两大研究一致证实：与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠更能逆转心脏重构，改善患者生活质量[14, 15]。

本研究两组治疗前后的 LVEF 明显增加和 LVEDD 显著降低（P＜0.05），证实沙库巴曲缬沙坦和 ACEI 都能改善心衰患者的心脏结构。但两组之间比较无明显差异（P＞0.05），说明常用剂量沙库巴曲缬沙坦对于改善心脏结构上并不劣于靶剂量的 ACEI。这与 PROVE & EVALUATE  两大研究结果有所差异，我们认为主要原因是沙库巴曲缬沙坦服用剂量远低于靶剂量。有研究证实，服用低于沙库巴曲缬沙坦目标剂量的患者，与依那普利相比，仍将获得更大的益处[16]。沙库巴曲缬沙坦对于心衰患者的肝肾功能、血脂、电解质、糖化血红蛋白、血常规治疗前后无明显改变（P＞0.05），且治疗过程中不良反应，死亡率均低于标准组，说明沙库巴曲缬沙坦的安全性高，值得临床上广泛推广。 研究还发现沙库巴曲缬沙坦组治疗后收缩压下降幅度高于 ACEI 组，血小板数量下降幅度远低于标准组，两组的总蛋白较前均增加，但治疗后血红蛋白与治疗前相比明显下降。观察组血压下降明显，也证实了与 ACEI/ARB 相比，沙库巴曲缬沙坦对血压影响更大[17]。观察组和标准组治疗后较治疗前总蛋白均增加，我们认为是沙库巴曲缬沙坦与 ACEI 都具有降低尿蛋白[18]，从而使总蛋白增加。观察组血红蛋白下降目前机制未明，我们猜测可能是因为沙库巴曲缬沙坦中的脑啡肽酶抑制剂具有排钠利尿的作用，减轻心脏负荷，从而导致血容量减少[18]，以及对血压降低更明显，从而导致肾脏缺血，促红细胞生成素分泌减少，导致肾性贫血，引起血红蛋白下降。 PRARDIGM-HF 试验并未纳入收缩压低于 100mmHg 心衰患者，且该药说明书提示收缩压低于 100mmHg 患者慎用。对此，我们进行收缩压低于 100mmHg患者亚组分析得出，观察组的总有效率为 55.6%，且两组治疗后 LVEDD、MLHFQ 评分及 BNP 均较治疗前降低，LVEF、6min 步行试验均较治疗前增加。说明收缩压低于 100mmHg 心衰患者服用沙库巴曲缬沙坦不仅可以改善心脏结构，还能提高生活质量。2019 年公布了一项亚洲人群真实世界研究，患者由心衰转诊中心中纳入，其中亚组有 44 例收缩压低于 100mmHg 服用沙库巴曲缬沙坦患者，结果证明对于收缩压低于 100mmHg 的患者使用沙库巴曲缬沙坦后，心血管死亡和心衰住院率也降低[20]。能否可以扩大沙库巴曲缬沙坦适应症，让更多低血压心衰患者也能获益？这需要以后更多更大的随机对照试验去证实，这也将是我们下一步研究的重点。

参考文献：

[1]赵志颖,金静,喻蓉. 沙库巴曲缬沙坦对高龄心力衰竭患者心功能及衰弱的影响[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2022,24(04):389-392.

[2]李水英,谢达奇. 沙库巴曲缬沙坦对左心室射血分数保留心力衰竭老年患者左室重构及心功能的影响[J]. 全科医学临床与教育,2022,20(03):239-242.

[3]薛晨,周淑玲,祝国富,庄剑辉. 沙库巴曲缬沙坦对持续性房颤合并射血分数降低的心力衰竭患者心功能及生活质量的影响[J]. 中国新药与临床杂志,2022,41(03):166-169.

[4]孔祥江. 沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低心力衰竭患者心肾功能影响及安全性分析[J]. 中国医学创新,2021,18(34):72-76.