应用品管圈提高强直性脊柱炎患者英夫利西单抗使用规范率

应用品管圈提高强直性脊柱炎患者英夫利西单抗使用规范率

史娜,王惠 ,马喜宁,陈瑞 ,姚辉通讯作者

宁夏回族自治区人民医院   750002

[摘要]目的 运用品管圈提高强直性脊柱炎（AS）患者英夫利西单抗使用规范率。方法 成立品管圈活动小组，确立活动主题，分析AS患者输注英夫利西单抗规范率低的原因，拟定对策并组织实施，比较活动前后AS患者输注英夫利西单抗规范率。结果 AS患者英夫利西单抗使用规范率从活动前的[1]7.25%提升至90.75%，比较活动前后，差异有统计学意义（P＜0.05）。雷达图显示：圈员解决问题能力、品管圈运用手法较前显著提升。结论 品管圈活动可以有效提高AS患者英夫利西单抗使用规范率，提升护理团队发展，提高圈员能力和素质。

[关键词]品管圈；强直性脊柱炎；英夫利西单抗；规范率

Application of quality control circle to improve the standard rate of infliximab use in patients with ankylosing spondylitis

SHI Na/WANG Zhiyan/MA Xining/YAO Hui/FU Rong

[Abstract]Objective Use quality control circle to improve the standard rate of infliximab in AS patients.Methods Establish a quality control circle activity group, determine the theme of the activity, analyze the reasons for the low standard rate of infliximab infusion in AS patients, formulate countermeasures and organize implementation, and compare the standard rate of infliximab infusion in AS patients before and after the actibities.Results The standard rate of infliximab use in AS patients increased from 67.25% before the activity to 90.75%. There was statistically significant (P＜0.05).The radar chart shows that the solving ability of circle members and the use of quality control circle methods have been significantly improved. Conclusion Quality control circle activity can effectively increase the standard rate of infliximab use in AS patients, enhance the development of the nursing team, improve the ability and quality of the circle members.

[Key words]Quality Control circle;AS;Infliximab;Standard

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是以脊柱为主要病变部位的一种慢性结缔组织疾病，病变多累及骶髂关节、脊柱和髋关节，常表现为关节疼痛及运动功能障碍[1]。病情严重者可出现脊柱和关节强直，严重影响病人的日常生活和工作[2] 。目前AS尚无根治方法，延缓疾病进程是治疗该病的主要目标。注射用英夫利西单抗是一种肿瘤坏死因子拮抗剂，使用此药不仅可以增加关节活动范围，减轻关节肿胀，还能迅速改善患者发病部位的僵硬和疼痛，效果显著[3]。但其在临床试验中发现有较多患者发生输液反应，严重时会影响治疗效果[4]，引起输液反应的常见因素有：药物因素、操作因素、输液器质量、疾病因素、患者个体因素、环境空气及气候因素等[5]。2020年1～2月，科室收治的AS患者在输注英夫利西单抗时，输液反应发生率高达14%，明显高于文献报到的11.9%[4]。品管圈（Quality control circle,QCC）是一种质量管理工具，其能提高医务人员发现问题、解决问题的意识和能力，从而提升医疗护理质量[6]。为此，科室成立了以“携手共进圈”为圈名的品管圈小组，开展了以“提高AS患者英夫利西单抗使用规范率”为主题的QCC活动，取得满意效果

[7]。现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1研究对象 

选择2020年3月23日至5月31日，随机抽取宁夏回族自治区人民医院风湿免疫科住院确诊为AS并输注英夫利西单抗治疗患者50例为品管圈活动前研究对象，选择2020年10月9日至12月10日住院确诊为AS并输注英夫利西单抗治疗患者50例为品管圈活动后研究对象。纳入标准:①临床诊断为 AS;②患者既往无精神疾病史及认知功能障碍，能够流利表达，并同意受访;③入病房后输注英夫利西单抗治疗的患者。排除标准:①不符合上述纳入标准患者;②诊断不明确者(同时符合两种或以上标准者);③合并其他风湿病患者，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等;④合并有心、脑、肝、肾和造血系统严重疾病患者;⑤严重关节畸形患者[8]。

1.2方法

1.2.1组圈 

以自主自愿为原则，由科室9名护理人员组成一支团结,设置辅导员1名（由护士长担任），圈长1名，辅导员负责整个活动的统筹指导工作，圈长负责活动的安排、进展，由全体圈员投票确定圈名及圈徽，圈名为“携手奋进圈”。

1.2.2主题确定 

通过投票确定主题预选的评价题目，圈员们通过头脑风暴，对各个题目从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面以5,3,1原则进行打分，最终确定提高AS患者英夫利西单抗使用规范率为本期活动主题。

1.2.3拟定活动计划 

通过绘制甘特图制定了详细的计划。拟定活动时间为2020年3月1日—2020年12月31日，活动按 PDCA，即P阶段:主题确定、活动计划拟订、现状把握、目标设定、解析、对策拟订;D阶段:对策实施与检讨;C阶段:效果确认;A阶段:标准化、检讨和改进[8]。

1.2.4现状把握 

1.2.4.1 衡量标准

参考专家共识，查阅文献，确定英夫利西单抗使用衡量标准为：监测期间输注英夫利西单抗使用规范项目数/监测期间英夫利西单抗输注总项目数*100%。

1.2.4.2 绘制流程图及制定查检表

圈员们通过头脑风暴梳理出风湿免疫科患者输注英夫利西单抗的操作流程， 根据流程中的重点环节设计了查检表。内容包括：输注前评估是否全面、 是否正确配置英夫利西单抗、是否选用英夫利西单抗专用输液器或过滤器输液、是否正确选择穿刺工具及部位、是否按规范调节输注滴数、健康宣教是否到位、巡视及观察是否及时和有无输液反应发生。

1.2.4.2 汇总统计数据

2020年3月7日—2020年5月6日，圈员在AS患者输注英夫利昔单抗时，运用自行设计的查检表查看50名患者输注全过程护士的操作流程，50项操作共计400条查检目录，其中错误条目131条，计算得出活动前AS患者英夫利西单抗使用规范率为67.25%。按照柏拉图“二八定律”得出“无专用输液器或过滤器输注、未规范调节滴数、巡视及观察不及时”三项为本期活动的改善重点。

1.2.5目标设定 

明确重点改善项目后，进行目标设定。圈能力由主题选定时全体圈员打分所得。总分为35分，满分为45分，得出圈能力为77.78%，改善重点为73.2%。目标值=[现况值+(标准值-现况值)×改善重点×圈能力]=67.25%+（1-67.25%）×73.20%×77.78%=85.90%。因此，拟定目标值为85.90%。

1.2.6解析

1.2.6.1原因分析及要因分析

圈员们通过头脑风暴从“人、机、料、法、环”等多个方面进行鱼骨图分析，并按照5、3、1 打分对小原因评分，按照“二八定律”选出“健康宣教不到位、不知晓滤膜申请流程、滤膜补充不足、无宣教模板、培训不到位、滴数调解不及时、无泵用输液器、工作流程不规范、核心制度掌握不到位、床位安排不集中、输液操作不规范”11个要因进行真因验证。

1.2.6.2真因验证

在计划拟定的时间6月1-12日全体圈员在风湿免疫科病房运用回顾法对输注英夫利昔单抗的AS患者进行讨论分析，并绘制柏拉图按照“二八定律”确定“不知晓滤膜申请流程、无宣教模板、滴数调解不及时、无泵应输液器、输注流程不规范、护士宣教不到位、床位安排不集中”为真因。

1.2.7对策拟定 

全体圈员们通过头脑风暴法，依据可行性、经济性、圈能力进行5,3,1打分汇总，最终确定出“修订英夫利西单抗输注相关评估单和规范科室工作流程、开展多种形式的培训、开展多种形式的健康宣教、成立生物制剂输注中心”4项对策。

1.2.8 对策实施

1.2.8.1 修订英夫利西单抗输注相关评估单和规范科室工作流程 

科室护理骨干力量薄弱，各项专业操作流程不完善、不规范，因此，科室制定操作流程标准、规范工作流程，以保障输注安全，主要有：⑴圈员们通过头脑风暴、查阅文献、参照医院静脉输液操作流程，结合药品说明书及临床工作实际情况制定英夫利西单抗输注操作流程及评分标准；⑵圈员们从一般资料（姓名、性别、年龄、BMI、主管医生、责任护士、联系电话、本次输注时间）、输注前评估（第几次输注、药物剂量、药品批号、是否用过生物制剂、之前输注是否发生不良反应、输液反应发生程度、不良反应发生后处理、过敏史、禁忌史）；输注中评估及巡视（是否按时进餐、输液泵调节模式、滴数调节方式及输液巡视相应时间的生命体征）；输液反应发生程度及相应处理措施等四方面完善并修订英夫利西单抗输注风险评估单。⑶制定并规范英夫利西单抗滤膜申请流程，同时制定操作流程彩页及视频，供患者及其家属阅读、观看。

1.2.8.2 开展多种形式的相关培训 

由于护理人员科室轮转不固定，流动性较大，专科培训频次少，新进护理人员缺乏规范的操作指导，导致大多数护理人员专科操作不熟练、不规范，因此，科室针对相关问题对全体护理人员（包括规培生、实习生）从英夫利西单抗相关理论、输注操作标准流程、滤膜申请流程、输注巡视与观察要点、仪器设备的使用及调试等方面进行规范化培训，并将培训内容纳入考核。

1.2.8.3 开展多种形式的健康宣教 

临床上护理人员健康宣教形式单一，以口头宣教为主，效果不佳[9]。因此，新冠肺炎疫情期间，科室采取多种形式的健康宣教模式，提高健康宣教效果，包括：制定健康宣教彩页供患者在病区阅读；建立微信病友群随时推送宣教内容；责任护士一对一宣教，并采取回授法进行反馈；采用医院互联网随访系统定期推送健康宣教内容；每周五下午16:00由科主任带领全科医护人员对AS患者进行健康宣教，线上与线下每周交替进行。

1.2.8.4 成立生物制剂输注中心

英夫利西单抗是一种人鼠嵌合蛋白(包括25％的大鼠蛋白和75％的人类蛋白)，这种新的生物制剂可以快速控制AS患者的滑膜炎症，延缓软骨和骨破坏，降低残疾率，并提高患者的生活质量[9]。AS患者在治疗过程中需周期性静脉输注英夫利西单抗以维持稳态血药浓度[10]，输注过程中容易出现心悸、发热、过敏性休克等不良反应。而临床工作中，AS患者因床位等待时间过长、就医流程复杂，导致患者的周期治疗难以满足。为了便于管理和提高治疗效果，风湿免疫科以流程再造理论为指导成立了生物制剂输注中心，为患者提供良好的治疗环境、规范治疗就诊流程、增加专科护士岗的干预和管理方式[11]，同时申请序列模式自动化输液泵，统一使用泵用输液器、滤膜。

1.3统计学方法   

采用 IBM SPSS23.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用x±s表示，计数资料采用频数和构成比描述，品管圈活动前后项目查检不规范率采用X2检验，检验水准为0.05。

2结果

2.1 有形成果

通过以上措施的贯彻和落实，10月8日—12月10日全体圈员利用查检表对风湿免疫科输注英夫利西单抗的50例AS患者共计400项操作条目进行查检记录，仅存在37项问题。经X2检验，均有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。根据公式计算出目标达成率=（改善后数据-改善前数据)/（目标值-改善前数据 )×100%=126%。

表1 运用品管圈改善前后规范率比较（n,%）

2.2无形成果 雷达图（图1）显示，圈员解决问题的能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队精神、积极性、品管手法及和谐度均有明显提高。

图1  无形成果雷达图

3讨论

3.1品管圈的开展可以提高护士对英夫利西单抗输注相关知识的掌握

    本研究通过运用品管手法，发现问题，分析并找到原因，应用PDCA方法进行改进，从而有效的提高了AS患者英夫利西抗使用规范率。通过2019版《注射用英夫利西单抗说明书》、2014版《英夫利西单抗输注护理专家共识》及相关理论知识的培训，护士在系统的学习过程中，了解了强直性脊柱炎患者使用英夫利西单抗治疗的重要性，清楚为患者做每一项治疗、措施的目的及意义，增强了护士的责任意识，也增加了患者对护士的信任，这与闫丽[12]的研究相一致。

3.2 活动前后英夫利西单抗输注效果管理评价

①培训后护士对AS患者实施英夫利西单抗输注的操作规范性较前提高，科室完善并修订了英夫利西单抗输注相关制度及输注的护理常规。AS是风湿免疫科常见的致残性疾病，近年来，使用英夫利西单抗治疗的患者越来越多，科室的护理工作适应新进展，做到更规范、更高效[13] ，为更好地服务于日益增多的英夫利西单抗输注人群的专业需求。②成立生物制剂输注中心，建立输注室管理制度，实行日间病房管理模式，配备专科护士对英夫利西单抗输注AS患者全程巡视与观察。使护理服务对象相对固定，在日常护理过程中，更能持续、高效、安全地开展工作，有效减少了对患者评估不到位、巡视及观察不到位、常规护理工作效率低等不足。③为管理者提供相关策略，作为护理质量持续改进项目，应用PDCA循环模式不断改进，满足英夫利西单抗输注的安全需求，提高英夫利西单抗输注的AS患者住院满意率，同时培养了英夫利西单抗输注的专科护士，为轮转风湿免疫科的轮转护士及规培护士实行标准化培训模式，从而为护理管理者提供专科内涵建设新策略。④通过开展“携手共进圈”活动，规范了护理行为，提高了护理人员执行力和专科技能，更缩短了患者无效等待时间，降低输注不良反应发生，减少治疗耗时、经济费用，提高患者就医体验满意度。此外，结合 PDCA循环模式，可及时发现护理工作中的不足之处，并立即给予改进、完善，使护理工作流程更为规范，持续性提升护理团队的综合实力

[14]。

3.3提高圈员们的创新能力、科研能力并提升整个团体的凝聚力和合作力

“携手共进圈”活动历时10个月，汇集了全体圈员的智慧与精华。在问题的矛盾点上反复推敲，多次讨论，确定重点，逐步完成，活动后效果良好。活动过程中，各圈员集思广益充分发挥主观能动性，分工明确，提高了个人工作责任感，同时也融洽了集体关系，增强了团队凝聚力，激发了圈员的创新力与积极性。圈员在活动中对品管圈有了更深刻的认识，也会在今后的工作中灵活运用鱼骨图、分析图等对问题进行分析总结，不断发现问题和解决问题，从而在护理工作中取得更大的突破。

3.4存在的不足及改进对策

通过品管圈活动，风湿免疫科AS患者英夫利西单抗使用规范率有所提升，但也存在一些问题，如活动后健康教育不到位较活动前改善效果不明显，其次本研究在活动前后对患者的满意度及护士的相关理论知识掌握情况未进行调查分析，在以后的工作中会在多个方面进行样本收集，做更加深入的分析讨论。

参考文献

[1]杨薇,袁利玲,王莉 .中西医结合延续护理对强直性脊柱炎病人生存质量的影响[J].护理研究,2020,34(3):396‐400.

[2]肖征宇,曾庆.对强直性脊柱炎和脊柱关节炎的认识[J].中华风湿病学杂志,2013,17(5):289-292.

[3]王苏丽,刘伟超,宋洋,等.注射用重组Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白剂量递减方案治疗强直性脊柱炎的临床疗效观察[J].中华风湿病学杂志,2016,20(11):746-749.

[4]李晓霞.英夫利西单抗治疗克罗恩病输液反应及影响因素分析.医学理论与实践,2017,30(20):3026-3027.

[5]康健．发生输液反应的影响因素及预防对策(J).中国现代药物应用，2015,9(5)：243-244．

[6]陈翠芹，钟瑞森，毛秀建，李婷婷.品管圈延续护理模式对PIC术后患者生存质量影响的研究.护士进修杂志,2020,35(9):807-811

[7]宋云娣. 品管圈在提高糖尿病病人饮食知识知晓率中的应用.护理研究,2020,34(22):4105-4107.

[8]仲丽媛,程梅,陈丽.品管圈在提高强直性脊柱炎患者健康知识知晓率中的应用.齐鲁护理杂志,2017,23(16):109-112

[9]朱玉芬,解红文,赵正清,吴秀娟.应用品管圈提高内分泌科住院糖尿病患者自我注射胰岛素合格率的实践.中国护理管理,2017,17(12).1695-1699.

[10]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.中国炎症性肠病治疗药物监测专家共识意见[J].中华消化杂志,2018,38(11):721-727.

[11]叶春华,钱丽萍,李挺,刘喆.风湿科生物制剂输液中心治疗对提高患者满意度的效果分析.中国实用护理杂志,2018,34(23):1776-1781.

[12]闫丽,杜红娣,卢静.降低结肠镜患者肠道准备不合格率的品管圈实践.护理学报,2017,24(13):45-48.

[13]林丽芳,王莉.类克输注循证护理培训实施效果研究.循证护理2019,5(8):752-754.

[14]干锦华,邱少平,范秋梅,刘利,王芳,兰根银,唐晓琴,文平.基于PDCA循环模式的品管圈活动在复杂性视网膜脱离患者术后的引用研究.护士进修杂志,2020,35(3):265-268.

作者单位：750002 宁夏银川市 宁夏回族自治区人民医院风湿免疫科（史娜，王志妍，马喜宁 姚辉）；通讯作者：姚辉，E-mail：yaohuihui013@163.com

史娜：女，本科，主管护师，E-mail：379475004@qq.com