新蔡县人民医院 463500
中西医急诊医学是一门应用中西医理论,研究急危重症的发生、发展、变化及诊治的新型交叉、交叉的临床学科。中西医属于两种不同的理论体系,对人类疾病的认识有很多差异,但都有各自的特点和优势。自20世纪50年代以来,我国医务工作者一直在探索中西医结合的急危病例,从基础到临床做了大量的研究工作。目前,中西医结合治疗急危重症多采用西医检测,中医辨证与辨病相结合,宏观辨证与微观辨证相结合,以西医或中西医结合为主。近50年来,中西医结合在急危重症的治疗上,优势互补,取得了不少成绩。下面介绍各系统常见危重病例的最新进展。
1.中西医结合治疗重症肺炎呼吸衰竭
重症肺炎呼吸衰竭患者转为重症或危重症。一种是呼吸衰竭,随后由于病情加重而损害其他器官功能。另一种是基础疾病加重引起重症肺炎呼吸衰竭,进而器官衰竭。早期发现重症患者,早期干预是降低死亡率的关键环节。数据显示,老年人和有基础疾病的患者是严重肺炎和呼吸衰竭的高风险人群。因此,需要加强对高危人群的治疗,完善治疗方案,降低病死率。
1.1辨证论治,因人制宜
本次的重症肺炎呼吸衰竭以“湿毒”为典型特点,兼夹风热,邪气相对表浅。本病临床起病隐匿,症状温和,传变迅速,多生变证,缠绵难愈。湿毒疫疠之邪,侵袭人体,多自口、鼻等孔窍而入,首犯上焦肺卫,病邪深入,继传中焦脾胃。湿毒夹风热之邪,侵袭肺卫,肺气郁闭,宣肃失调,见咳嗽喘促;湿毒内蕴,壅遏不解,灼烁脏腑,耗气伤津,炼液为痰,咳痰不爽,痰液黏腻阻滞胸中,影响宗气之输布。又脾胃为气机升降枢纽,湿毒困脾,枢机不利,郁遏不达,三焦气机不畅;脾气升降失调,运化失司,水谷不化,气血生化乏源,正气无力抗邪,加剧机体虚损。
1.2兼顾新老疾病
重症肺炎呼吸衰竭确诊病例中60岁以上老年人的比例占到约三成,大部分老年人患有基础疾病,包括高血压、冠心病、糖尿病、中风、肾衰竭、肿瘤等。这些因素与重症肺炎呼吸衰竭叠加,容易加快病情进展,转为重症。老人和儿童免疫力相对较差,尤其是老年且有基础疾病患者是治疗中的重中之重,要坚持基础疾病和重症肺炎呼吸衰竭同步治疗,尤其重视基础疾病的病情变化,做到“新老疾病兼顾”,坚持中西医结合、中西药并用,充分发挥中医药的特色优势,关口前移,避免病情转重。
1.4先症而治,截断病势
疫疠之邪,起病急骤,传变迅速,治疗应注重时机把握,做到“早”和“准”。在疾病初期,应识别高危因素,及早快速干预,先症而治,截断病邪,扭转病势,防止病情进展。如邪已入里,也要果断截危救变,阻断病情突变,防止危重症发生。正如清代医家叶天士所言“盖病有见证,有变证,有转证,必灼见其初终转变,胸有成竹,而后施之以方”。在掌握疾病发生发展规律的基础上,早发现、早研判,尽早采取针对性干预,辨病定方,辨证化裁,料知转归,做到“一人一策、一人一方、一天一方”,才能有效阻断病势发展。治疗用药宜“快”,辨清疾病的类型、状态和轻重缓急后,应抓住影响疾病恶化的关键症状及核心病机,及早用药干预。如有老年合并基础疾病患者,一旦出现发热不适、大便不通、痰黏难咯、肺部渗出不吸收、核酸检测长期不转阴、消化不好等症状体征时,应及早干预,先症而治,阻断病势发展。
1.5扶正祛邪,随症加减
扶正之法,重症肺炎呼吸衰竭患者的病情轻重不仅与感邪的轻重有关,亦与机体自身抵抗力的强弱密切相关。老年患者素体虚弱,脏腑虚损,正气不足,往往同时合并多种基础疾病。临证治疗当辨清疾病的轻重缓急,抓住主要症状和核心病机,急则治其标,缓则治其本。正气不足者,宜尽早益气扶正。轻者予黄芪、党参、太子参等补中益气,重者以独参汤、参附汤大补元气,回阳固脱;脾胃虚弱者,慎用苦寒之药,清热宜用甘寒之品。同时,重视饮食调摄,予四君子汤合平胃散加减,益气健脾和胃。肾气不足者,施以八味地黄汤、右归丸等,必要时佐以黄芪、葛根、丹参、干姜等益气升阳、培补元气。对于危急重症、阳气虚脱者,需重视“托”法,扶助正气,疴症倡用重剂,力专效宏,功力峻捷,可采用大剂量独参汤、参附汤等回阳救逆,大补元气,挽救生命。同时坚持“中西医结合,优势互补”的原则,呼吸机或循环支持是抢救根本,及早、果断配合使用中药注射剂,可扭转危重病势。对于氧合指数较低、血氧饱和度波动较大的患者,使用生脉注射液、参麦注射液等,可有效改善其氧合指数。祛邪之法 祛邪注重“清”和“通”,宜宣肺清解、通达气机,恢复肺之宣降功能,使气机得通,水浊得泄,防止瘀浊内生,以邪祛正安。对于令西医棘手的重症患者的一些临床问题,中西药联合应用具有很好的互补性,发挥中医药优势往往会起到逆转病势作用。(1)退热 邪毒炽盛,内热难解,强调肺肠合治,“肺与大肠相表里”“脏实者泄其腑”,通肠腑以泻肺热,给邪热以出路,肺经热盛予白虎汤、腑热重予承气汤加减泄热通腑;若舌红、脉滑、神昏目赤、心烦不宁,急予安宫牛黄丸、八宝丹等,再服清营凉血之剂。(2)化痰 肺热内盛,耗伤津液,易灼津成痰,痰黏难咯者,予芦根、沙参、浙贝母、瓜蒌、冬瓜子、竹沥水等润肺清热、理气化痰;顽痰不化者,加皂角刺、胆南星软坚散结、祛痰通络;肺部影像示渗出重且难吸收者,予蒲公英、鱼腥草、葶苈子、桑白皮、马鞭草等清热解毒、泻肺利水、活血通络散结。
2.结语
对重症肺炎呼吸衰竭患者临床观察表明,老年人、男性更容易感染重症肺炎呼吸衰竭并发展为重症。从年龄上划分,一般婴幼儿、老年人免疫力相对较弱,从基础疾病上来说,肿瘤患者、糖尿病患者、自身免疫系统疾病患者、慢性肝病患者、慢性肾病患者等慢性疾病患者,此外还有长期服用激素和肥胖的人群属于免疫力脆弱人群,这些对象也正是重症肺炎呼吸衰竭的易感人群。重症肺炎呼吸衰竭中,有基础疾病的人群和老年人群成为死亡的高风险群体,这与免疫力也直接相关。一个人感染病毒的结局如何,是免疫系统和致病因素平衡的结果。免疫力低下最明显的表现是易生病、易感冒,还有较常见的表现为容易疲乏、易发口腔溃疡等。对于免疫力脆弱人群,在感染重症肺炎呼吸衰竭后,除了接受针对治疗,还应提高自身的防控意识,采取科学的防控措施。除了做好常规的个人防护,谨慎购买进口冷链食品和避免物流接触传播之外,要注意保持饮食均衡,保持充足规律的睡眠和适度的运动,这是提高免疫力的重要手段。