电子病历档案系统在医院病案管理中的作用研究

电子病历档案系统在医院病案管理中的作用研究

刘兰英,张素兰

潍坊第二人民医院 山东潍坊 261000

【摘要】我国最近几年网络水平发展非常迅速，随着医疗体系中大数据时代的到来，使得医院病历档案往智慧型方向发展，本篇文章主要对电子病历档案系统的定义，作用，安全管理以及核心优势进行探究，进而加强在医院档案管理中的应用。

【关键词】病案管理；电子病历；安全管理；核心优势

随着时代不断的发展进步，患者对于医疗信息安全，诊疗的正确性以及管理要求也逐渐的进行提升，另外在临床中，遇到的疾病种类逐渐增加，在对疾病诊断准确性以及提升治疗效果中高效利用病案有着非常大的意义[1-2]。从出台三级医院持续发展战略之后，对于医疗质量管理的重视程度也再增加，有一些医院把质量管理作为管理工作的核心，并且对于质量控制部门的规章制度也进行了强化[3-4]。随着信息技术的发展，在医院病案中，高效利用病案信息，网络互联以及数据库储存成为了现实，医院把病案利用网络计算机进行储存，这就是电子病案，其应用优势是非常多的，本篇文章就来对电子病历档案系统在医院病案管理中的作用进行综述[5-6]。

1电子病历档案系统的定义

电子病历档案系统是医院中的一个电子信息载体，其主要是对患者的健康情况以及医护情况进行记录，电子病历档案能够完整客观的反映出患者的病情变化以及诊疗的过程，在临床中电子病历是患者治疗的基本资料[7-8]。电子病历档案不单单只是把纸质病历电子化，而是把文本，B超图像以及其他与患者有关的信息通过信息技术进行综合处理，这样使用的时候非常方便，而且还能够对这些信息进行共享[9-10]。与传统的纸质病历对比，电子病历有着多媒体，决策支持以及网络通信等功能。

在医院病案管理中的信息量是非常丰富的，而通过电子病历档案系统的应用，能够对病历更加方便的进行浏览，检索，复制以及储存等，对于科研工作能够更好的进行统计分析，这很大程度的降低了工作人员录入数据的工作量，另外，电子病历有着比较大的储存容易，并且占据的空间比较小[11-12]。传统的纸质病历对于医院来讲虽然积累的财富，但是不如意的情况也是存在的，比如，纸质病历储存问题，在对纸质病历进行存储时，需要的保存空间比较大，而且保存期限也是有规范的，另外还要注意防潮，防火，防蛀以及纸张磨损老化的问题，所以这些问题都是需要耗费很大的人力与物力进行解决[13-14]。电子病历可以在光盘，硬盘以及网络中储存，并且有着很大的储存量，占用的空间也比较小，存储的时间长，方便管理，能够对人力物力的消耗进行降低。另外电子病历还有这减少漏费情况，降低错误率的作用，比如，在档案系统中进行计费，如果一天之内存在两次一样的医嘱，那么在第二次录入时，就会弹出是否再次收费的提示字样，这样对于医生以及计费人员能够更好的进行核对，以免出现漏费或者是重复收费的情况[15]。

2电子病历的作用

病案管理最主要的就是电子病历系统，病案管理是医疗行业应用网络计算机技术的产物，是现代化医院质量管理的趋势。电子病历在患者信息整理，共享，工作量减轻，强化质量监管，提升工作效率，提高病历规范性以及完整性等方面有着很大的意义。

第一，对于药品使用管理以及病历质量管理通过电子病历档案系统能够进行强化，落实好医院的各项用药规范。对医生以及科室使用药物的情况可以进行分析，对重点的药物能够实时的进行跟踪。并且在开具电子处方时，如果有药物禁忌，系统还会自动进行提醒，对于用药的安全性能够有效地进行保证。

第二，对病历完成时效性进行保证，在病历归档时纸质病历重视程度不高，所以病历在长时间保存中很容易丢失，哪怕是重新书写，对当时的病情以及治疗措施也不能完全复原，所以很容易发生不必要的麻烦。而这方面的缺陷通过电子病历能够很好的进行弥补，医生在进入工作站之后，对写完的病历监控系统能够保证及时的进行归纳，另外，对于没有归纳的病历，病案室可以进行查询，及时的进行追回，以此对于病历防止丢失以及完整性能够有效地进行保证。通过此系统医疗质控部门也能对实施过程进行管理，监控关键环节，比如死亡病例，疑难危重，知情告知的探讨等。

第三，病源稳定，对于患者的长期健康资料，电子病历系统能够进行记录，另外对相关健康记录能够快速的进行检索，因此对于患者历史资料，医务人员能够快速的进行浏览，这对患者后续的治疗方案有着很大的参考意义。

第四，病历合格率进行提高，对于合格率一方面通过管理手段以及各种规章制度进行保证，另一方面结合新技术，利用新技术整合各种资源，对每人的职责进行明确，以此对病案管理能力进行提升。医务人员在书写病历时要根据三级质量评定手段来进行督促，以此对病历的合格率进行提升。

第五，对举证能够进行提高，病历这种医学记录是具有法律效力的，能够为医疗事故以及医疗纠纷提供书证。比如遇到纠纷，如果没有病历就会被认为没有询问或者是检查，这种就会判定医院有过失。

第六，节省时间，医院接诊的患者每天都是非常多的，很多时间都花费在了病历书写中，而电子病历系统有很多模板，能够让医务人员从书写病历中解脱，进而节省时间多为患者进行诊疗，并且病历模板更加完整更加规范，这节省出来的时间还能提高自身的专业水平，这对于整个医院的经济效益以及医疗水平是非常有利的。

第七，病案质量的提升，电子病历系统的模板是非常严谨，规范以及权威的，能够对病历书写中不规范用语，缺页，漏项，潦草等问题有效地进行避免，以此对病历合格率进行提升，进而对医院竞争力进行提高。

第八，工作效率提升，电子病历的内容更加的完整，所以阅读以及分类非常方便，能够对时间有效地进行节省，并且还能降低失误的发生。比如对比纸质的病历，电子病历能够把文字信息录入电脑中形成电子文档，还能把影像学结果存到硬盘中，让电子病历更加完整，并且安全性更高。

3医院管理的应用

3.1科研利用

医院档案有着很大的信息量，也有很多的内容以及分类，传统的档案管理需要投入大量的人力，物力，并且要求的存储环境严格，工作效率也较低，对科研利用阻碍很大。病历挡板非常宝贵的资源，如果只有存储效果，那么对于病案就没有了意义，随着不断壮大的科研队伍，调阅科研病案的数量也是在逐渐的提升，利用电子病历系统，想要进行资料的查询，只需要在在电子病历工作站中进行查阅，对科研项目的建立是非常方便的。根据科教部门分析，电子病历系统从上线之后，医院产出的科研论文比往年有着明显的增加，电子病历能够对诊疗水平以及科研水平进行帮助，进而对于医院的软实力进行提高。

3.2随访服务

随访工作利用电子病历系统得到了迅速的发展，随访主要分为两个部分：①对于出院的患者医院随访办进行服务类随访，为了方便随访人员，对其开放了查阅权限，这样患者的出院时间随访人员方便了解，通过随访系统和电子病历相结合，能够为医务人员的评估以及医院管理的评估提供依据，让随访更加的规范。②科级随访是临床医生对本科室出院的患者进行的后续指导，医生通过电子病历来对患者以前的病历进行查询，以此做出针对性的健康科普咨询，对患者出院之后的自我保健能力进行提升。电子病历系统的随访理念是以患者为中心，把随访价值发挥到最大。

3.3行政管理

通过电子病历系统能够有效地提升各个行政科室的工作效率，院感科，医保科，质管办以及医务科能够通过系统来监督病历质量，尤其是院感科，院感软件结合电子病历系统，把患者的姓名输入程序中，院感软件会检测患者的病历，进而对患者的院感指标进行了解。质管科与医务科主要是监督医疗质量，通过电子病历系统对病历能够实时的进行检查，随时和临床科室沟通，对医生书写的病历进行监督，系统会自动生成报表，这对于管理部门质量分析时非常方便的。医保部门在对病历进行检查时，可直接导出电子病历，这能节省很大查询的时间。在管理部门应用电子病历系统，能够有效利用医院资源，加大医院管理中数字化的作用。

4电子病历的安全管理

根据我国的执业医师法规定，医师在执行活动中，对于患者要尊重，爱护以及关心，对于患者的隐私要保护。我国护士管理法中规定，护士在执业时，对于患者的隐私不能泄露，医院在实现电子病历后，对于电子病历的安全性要优先进行考虑，明确相应的制度，对于这方面的问题，医院也进行了相应的措施，具体实施如下。

4.1制度的建立

电子病历是患者在住院期间的电子记录，对于信息的安全医务人员要进行维护，从不同的角度来制定相关的安全管理规章制度，对医务人员的安全意识以及法律意识进行提高，让电子病历系统应用在一个安全的环境中。

4.2对权限进行分级授权管理

根据病历相关的权限制度，来对医院管理人员以及医务人员的相关授权进行设定，为每一位医务人员配备专门的个人登录数字证书，该数字证书实行谁持有谁负责，通过数字证书在工作时登录系统进行病历书写以及签名，结束使用之后，从电脑上要立马把数字证书拔出来，并保存好，根据相关的规定来对密码周期性的进行更换，对于病历内容其他医务人员因为工作需要进行浏览时，需提交申请，填写申请表，然后病案管理工作人员对其进行权限开放，在进行浏览时会有相应的痕迹，通过监管与追踪IP地址，能够对资料的使用安全进行保证。

4.3电子病历防伪设计

随着网络时代的来临，网上P图，合成以及修复手段的应用，给电子病历的真实性带来很大的难度，有一些患者把病历复制之后通过相应网络技术进行修改，这种情况时有发生。所以医院对病历进行了防伪设计，在电子病历中通过信息手段来把医院的名称添加进去，在对电子病历字迹不影响的基础下，要把水印覆盖在病历页面，这无疑能够加大造假的难度。而且在病历中添加医院的水印标识，在病案管理系统中才会显示出来，这对于病历打印的辨识性以及唯一性进行了保证，使得病历随便打印的问题进行有效限制，进而防止患者隐私泄露的问题发生。

5电子病历系统的核心优势

5.1对病历的合格率进行提升

对于医院的管理水平进行评估时，病例合格率是非常重要的一个指标，根据卫生部的规定，修改病历，要在结束诊疗四十八小时内进行，对于病历编写通过电子病历系统能够有效地对合格率进行提高。

5.2对病历追责制度进行完善

在传统得到医院管理中，书写病历是很多医生分步骤进行的，在治疗中，因为书写的差异，常常使得记录的病历产生差错，而且在进行追责时，很难高效追责。而电子病历系统因为具有规范的模板，使得书写病历时出错的几率大大降低。

5.3节省时间，对治疗非常有利

在传统的病历书写中，医生大部分工作都用在了书写病历中，而应用电子病历系统之后，对医生书写病历的时间能够大大的缩写，从而让医生节省时间，多在治疗患者病情中投入精力。

6结语

综上所述，电子病历系统应用在医院病案管理中，有着非常好的发展，是医院数字化平台的核心。目前我国医疗科技水平快速发展，推广电子病历系统是必然的，其有着广阔的发展前景。对开展临床工作不仅有利，对于教学以及科研也是有帮助的。实施电子病历系统能够对医疗模式进行创新，还能对医疗质量件提升，提升了服务效率，对事故以及纠纷的发生率大大的降低，规范了整个医院的医疗行为。

参考文献

[1] 刘珂.医院电子病历档案管理系统建设研究——以河南省胸科医院为例[J].档案管理,2020(04):81-82.

[2] 刘泳意, 吴超容. 探讨应用电子归档系统在医院病历档案管理中的效果[J]. 糖尿病天地 2020年17卷4期, 190页.

[3] 王琰.关于医院信息系统（HIS）在医院电子病历档案管理中的应用实践分析[J].兰台内外,2020(15):35-36.

[4] 陈贝,李彪,台勇,叶萌.移动软件系统在精神专科医院电子病历管理中的应用[J].中国病案,2021,22(09):32-33+90.

[5] 任周明.基于电子病历质量控制的临床路径在医院科室管理中的应用效果[J].中医药管理杂志,2020,28(02):56-57.

[6] 郭明霞, 郭文姣. 电子病历系统质控功能完善对提高医院病案质量的作用分析[J]. 首都食品与医药, 2021, 28(22):3.

[7] 宋宪锟,荆信莲,范晓棠,贾友波,刘训召.某省三家DRG试点医院病案管理系统住院病案首页功能现状及改进建议[J].中国病案,2021,22(06):13-15.

[8] 高为民,曲晓复,李丽娅.基于口腔专科电子病历系统的医院医疗质量管理效果分析[J].中国卫生信息管理杂志,2020,17(05):646-650.

[9] 滕燕飞,吴韫宏,何美娜,谢叶玲.医院精细化管理变革之门急诊电子病历疾病诊断名称与ICD-10编码对应性研究[J].现代医院,2020,20(09):1335-1338.

[10] 杨颂恬,王毅.基于区块链技术的病案管理系统效果研究——以四川省某医院为例[J].现代信息科技,2021,5(20):190-193+198.

[11] 李冬梅,古丽艾塔尔·艾克拜尔,潘宜敏,王蓓.基于电子病历系统的门诊医疗质量管理[J].中国病案,2020,21(07):24-26.

[12] 孔丽惠,朱惠璇,何杏芳.批注式电子护理文书质控方案在护理病历管理中的应用效果[J].护理实践与研究,2021,18(19):2974-2976.

[13] 王丹. 探究医院病案信息系统的数据挖掘在医院管理中的具体应用及其使用价值[J]. 中外女性健康研究, 2021(12):2.

[14] 徐梦,王娜,刘思宁,张瑞,王冰.信息化技术在病案管理中的应用效果及对管理质量的影响研究[J].中国卫生产业,2020,17(17):171-172+175.

[15] 王垭,黄浩,朱红,刘争,黄明君,黄丹莉,刘岩.电子质量管理系统在电子病历体温单管理中的应用与评价[J].护士进修杂志,2019,34(19):1752-1754+1760.