诊断内生性阴道鳞状细胞癌1例

诊断内生性阴道鳞状细胞癌1例

谭小燕1，王桂红2,，杨巧1

空军军医大学第一附属医院综合诊疗科，陕西 西安 710032 辽宁省军区大连第十二离职干部休养所，辽宁 大连 116021

阴道癌被认为是最罕见的妇科肿瘤，仅占所有妇科恶性肿瘤的1%-3%[1-3]。由于近年来阴道镜医师的规范化操作、经验积累及对阴道病变的警惕性提高，致使阴道病变发病率有所上升[4-5]，但大多数情况下阴道镜检查更关注宫颈病变，对阴道检查容易忽略[5]，对内生性阴道鳞状细胞癌更容易漏诊。本文报道了1例阴道镜结合双合诊、B超及病理检查诊断的内生性阴道鳞状细胞癌，以提高阴道镜医师对内生性鳞状细胞癌的认识。

病例：患者女性，73岁，24年前绝经，绝经后无不适。近半年来间断阴道出血3次，量少，色淡红，无腹痛，持续4天干净。1月前再次阴道出血，量少，淋漓出血1月，就诊于当地医院，行宫颈HPV检查：58+。液基细胞学检查：高级别鳞状上皮内病变（HSIL），建议上级医院就诊！

阴道镜显示：阴道通畅，上1/3黏膜出血状，宫颈萎缩，暴露不清，于阴道上黏膜出血状处取小组织送病理检查，结果显示：（阴道）黏膜慢性炎，局部鳞状上皮乳头状增生伴高级别上皮内病变（VaIN3级）。双合诊触及阴道左侧上部较韧、弹性较差，遂予患者行B超检查：子宫前位，大小4X3.1X2.1cm，宫壁回声均匀，形态规则，轮廓清晰，子宫内膜厚0.4cm，阴道左侧壁见2.4X1.2X1.9cm低回声区，CDEI显示可见丰富血流信号，性质待查，建议进一步检查。阴道镜下第二次取活检，病理结果显示：（阴道壁）黏膜慢性炎急性活动，局部鳞状上皮至少为高级别上皮内病变（VaIN3级），局灶可疑浸润。老年女性，手术指征明确，择期行全子宫阴道切除，术后病理显示：（阴道）非角化型鳞状细胞癌（中分化）（图1、图2）

图1、HEX20，阴道鳞状细胞癌：癌组织位于阴道黏膜下，巢状分布，间质慢性炎细胞浸润，表面黏膜上皮脱落

图2、HEX20，阴道鳞状细胞癌：癌细胞巢状分布，浸润性生长，间质慢性炎细胞浸润

讨论：2018年统计阴道鳞癌约占全世界所有女性癌症病例的1%［6］。高危型HPV感染、性生活过早、多个性伴侣、免疫抑制、吸烟等是阴道鳞癌的高危因素[7-8]，大多数阴道鳞癌（78%）与HPV感染有关［6］，有文献报道阴道癌高危型HPV感染率为83.3%[9]，其中HPV16最常见，高达95%，其次为18、52、58型，本文中患者HPV58阳性。该肿瘤主要发生在阴道上1/3，更常见于后壁，发病年龄70-90岁，主要表现为阴道出血、异常分泌物、性交后出血、泌尿系统症状或骨盆疼痛［6］。肉眼观表面溃疡、以外生性生长为主，本文中所见的内生性生长方式并不常见，应警惕其存在的可能性。

阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的内窥镜，目的是全面观察下生殖道，对可疑病变进行活检并作出诊断，在下生殖道病变的治疗和随访中都具有不可替代的重要作用［5］。阴道镜对于阴道外生性鳞癌的诊断较容易，对本文中内生性生长的鳞癌有局限性，但阴道上1/3黏膜出血状有提示意义，需密切结合B超检查结果，有文献报道阴道彩超与阴道镜联合诊断宫颈早期病变，其灵敏度、特异度、准确度均高于单独阴道镜检查或单独彩超检查，具有统计学差异[10]。同理，对于阴道内生性鳞癌，阴式B超作为临床上常见的妇科检查方式，能更清晰地观察到阴道内生性病变的大小及范围。可以弥补阴道镜检查的局限性。

阴道镜下活检对于诊断阴道鳞癌至关重要[11]，张璐[9]等报道阴道癌的阴道镜诊断率为89.1%，表明阴道镜在诊断阴道癌中有重要的定位作用，对于本文病例这种内生性生长的鳞癌，尽量取深部病灶，更利于病理做出更准确的诊断。阴道癌主要亚型是鳞状细胞癌，占所有原发性阴道癌病例的90%[12]，本文病例术后病理为阴道非角化型鳞状细胞癌（中分化）。

治疗及预后：局限于阴道后上部的I期和II期肿瘤、 IV期伴直肠-阴道或膀胱-阴道瘘、放疗后复发的病例手术切除为首选治疗方案，可显著延长生存期[13-14]。对于晚期患者则采用放化疗、全身治疗及免疫疗法。预后方面，病理分期I期和II期预后好，若肿瘤>4 cm、年龄较大和肿瘤位于阴道上三分之一以外则预后较差[12]。本文患者术后28个月，存活，与较早的肿瘤分期相关。

本文介绍了一例74岁女性的内生性生长的阴道鳞癌，若阴道镜下阴道壁显示异常，建议活检取更深部位的组织送检，同时密切结合双合诊、B超及病理检查结果，做出准确判断，为临床治疗提供更好的依据。

参考文献：

1、Begum S, Akhter R, Begum K. Primary vaginal carcinoma, tales of tragedy: case report. Chattagram Maa-O-Shishu Hospital Med Coll J 2013;12:64–6.

2、Rajaram S, Maheshwari A, Srivastava A. Staging for vaginal cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:822–32.

3、Tadeusz Fedus, MD , Renata Ras, PhD , Mariusz Ksiazek, MD. Primary vaginal squamous cell carcinoma with bladder involvement in uterine prolapsed patient Case report.

4、陈飞，尤志学，隋龙等。阴道镜应用的中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55(7):443‐449.

5、陈丽梅，张宏伟，汪清等. 阴道内镜在隐匿性阴道顶角高级别鳞状上皮内病变诊治中的应用[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(8): 569-575.

6、WHO Classification of Tumors.5th Edition. Female Genital Tumours[M].398-399.

7、Field A,Bhagat N,Clark S,et al. vaginal intraepithelial neoplasia a retrospective study of treatment and outcomes among a cohort of uk woman[J]. J Low Genit Tract Dis, 2020,24(1): 43-47.

8、Pan J,Kavanagh K,Cuschieri K,et al. Increased risk of HPV associated genital cancers in men and women as a consequence of preinvasive disease [ J]. Int J Cancer, 2019,145(2):427-434.

9、张璐、汪清、张宏伟等，4562例阴道上皮内瘤变和阴道癌的临床特征分析[J]. 现代妇产科进展, 2021,30(9): 646-650.

10、经阴道彩超联合阴道镜在早期宫颈癌病变患者中的诊断价值[J]. 影像检验, 2021,6(21): 102-104.

11、Brown BH,Tidy JA,et al. The diagnostic accuracy of colposcopy. A review of research methodology and impact on the outcomes of quality assurance[ J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2019,240:182-186.

12、Anjali Kulkarni, Nupur Dogra, Tiffany Zigras,et al. Innovations in the Management of Vaginal Cancer[J]. Curr Oncol. 2022 May; 29(5): 3082–3092.

13、Gadducci A, Fabrini M.G, Lanfredini N,et al. Squamous cell carcinoma of the vagina: Natural history, treatment modalities and prognostic factors. Crit. Rev. Oncol. ematol. 2015;93:211–224.

14、Zhou W, Yue Y, Pei D,et al. Survival benefit of vaginectomy compared to local tumor excision in women with FIGO stage I and II primary vaginal carcinoma: A SEER study.Arch. Gynecol. Obstet.2020;302:1429–1439.