分析如何通过医保管理提升医疗服务质量

分析如何通过医保管理提升医疗服务质量

陈雪雅

自贡市第四人民医院 四川自贡643000

【摘要】本文将对目前各医院机构医保管理主要存在的问题及其原因进行深入分析，并通过分享我院实施医保管理改革的具体措施及管理后的实践效果为临床医保管理改革提供一定理论参考，旨在以此提升其他医疗机构的医疗服务质量。

关键词：医保管理；医保付费；工作改革；医疗质量

1. 前言

医保管理是医院内部管理工作中的重要内容，与患者、医院的利益均密切相关，做好科学、合理的医保管理对减轻患者医疗负担、缓解院内医疗资源压力均有重要意义，可一定程度上促进医疗卫生事业的整体发展[1-2]。全面、科学的医保管理制度对缓解院内医疗资源压力并减轻患者诊疗负担均有重要作用，同时对提升院内整体医疗质量也有积极意义。但就目前来看，各大医院的医保管理工作仍存在较多问题，较为突出的管理问题主要为制度不完善、监管力度小、患者对现有医保管理方式不满意等多个方面[3]。为优化医疗机构中的医保管理制度、推动医疗保险事业的不断发展，针对以上问题，笔者将我院此前实施的医保管理改革措施进行了经验分享。

2. 各医疗机构医保管理问题分析
   1. 调查方法

笔者将通过文献查阅、实地走访等方式对目前本区域内各医疗机构及目前临床多数医疗结构常见的医保管理问题进行总结、归纳；①文献查阅：以“医疗保险”、“管理问题”、“医疗质量”、“改革策略”、“Medical insurance”、“Management problem”、“Medical quality”、“Reform strategy”、等为关键词，应用计算机全面检索2000~2021年间，中国知网数据库、万方数据库、中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库、PubMed、Web of Science等英文期刊数据库中相关文献，对检索文献相关内容进行总结、整理。

2.2调查结果

调查显示，目前医保管理主要问题体现在：①体系不完善：缺乏统一的医保管理制度导致医保管理工作难以顺利开展；②监管力度差：缺乏相应的监管部门，导致患者在实际医保支付、报销环节存在较多漏洞，医保账户信息不对称、患者诊疗信息不全面等问题导致医疗支出难以有效核销；③医保支付方式不合理：部分医院仍沿用传统的后付制进行医保报销，导致患者就诊期间易出现过度医疗现象，患者的医疗成本增加，院内医疗资源也存在浪费现象，具体问题占比情况见图1。

图1 各医疗机构主要医保管理问题统计

3. 本院医保管理改革经验分析

3.1 具体措施

本院通过借鉴国内外先进管理经验进行的医保管理改革具体措施如下：

（1）健全医院医保管理组织：医院成立有医保管理委员会，医院院长任医保管理委员会主任委员，分管医保工作的副院长任副主任委员，其他院领导以及相关科室负责人为委员，下设医疗保险办公室负责日常工作的监督管理及落实，各病区分设医保兼职管理员，协助科室负责人负责本科室医保工作的执行落实，实行“医保管理委员会—医保办—临床科室”负责的三级防控责任制。

（2）完善医院医保制度建设：医院建立有医疗保险管理制度、医保病人转诊转院制度、医保特殊病种管理制度、医疗费用分析管理制度、医保管理风险防控和责任追究制度等，不断完善和规范医保管理。

（3）加强院内医保监管及数据分析：常态化监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况，医保办和财务科每月对临床科室进行医保和物价管理的考核及数据分析，加强医保患者费用的管理。

（4）创新联合监管工作机制：医院为进一步加强对医院内部各科室的监督管理,有效保障医保基金的合理使用，制定由医保办、财务科、医务科、护理部、质控办、药剂科、设备科、信息科、计算机中心等多科组成的医保联合监管工作机制，明确各科室相关职责，相互协作，使医保基金的使用更加安全、有效。

（5）不断深化优质服务：财务科结算窗口与医保窗口进行业务整合，将原有的入、出院办理及医保登记审核业务融为一体，启用电子入院卡，参保信息资料电子化存档，实行财务结算窗口延时服务、床旁医保服、视频结算电子医保凭证等人性化服务；我市首家上线医疗收费电子票据，创新启用电子导诊单与电子票据配套使用，具有同步导诊、费用公示、自助缴费、医保数据实时查询、方便存储不丢失、跨省跨区域票据互认等众多优点，实现了线上挂号、付费、开票等“一站式”全流程电子化医疗服务。

（6）适应医保支付方式改革：既往传统的医保支付都遵循先用后付原则，实际诊疗中，不同科室医生可能为患者开具不同检查、用药处方，可能存在重复检查、重复用药项目，因而导致患者出现过度医疗，或由于各科室间较为分散，医生间为及时做好对接，导致患者出现诊疗不足的情况，随着国家医保支付方式改革，改用按疾病诊断相关分组进行预付（DGR）的付费制度[4]，我市计划于2022年实现DRG支付全覆盖。在这过程中，我院也在探索相关科室医生对患者不同诊断、检查、药物治疗费用的进行分组分析，避免在后续治疗过程中加用和滥用其他检查、治疗，造成医疗资源浪费等

[5]。

3.2 应用效果

将通过问卷调查、电话随访评估上述改革措施的应用效果及对提升我院医疗质量的影响。

3.2.1 调查对象

随机选取我院2021年7月~2022年7月一年内收治的200例患者以及40名在职医护人员为调研对象，200例患者中男性106例、女性94例，年龄30~60岁之间；40名医护人员在职时间均在2年以上，其中包含12名医生、28名护士，医生中男性8名、女性4名，年龄30~50岁，28名护士中男性2名、女性26名，年龄25~40岁。

3.2.2 调查结果

（1）数据均采用软件spss22.0处理，计数资料以n %表示，χ2检验，计量资料以表示，t/F检验，P＜0.05具统计学意义。

（2）本次研究通过对院内医保管理工作进行以上几方面改革、优化后取得了显著成效，200例患者及40名医护人员对此次医保管理改革工作的满意度均处于较高水平，多数患者表示改革后应用医保支付、报销的流程更加清晰；而医护人员也表示，院内医保管理制度更加完善，对患者诊疗、医保情况进行信息化管理后也有利于提升工作效率和质量，本次研究所用满意度量表分为非常满意、满意、不满意三个标准，总满意率=[（非常满意+满意）例数/总例数]×100%。患者的96.50%（193/200），医护人员的满意度为95.00%（38/40），差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 200例患者、40名医护人员对医保管理改革的满意度

4.讨论

目前各医疗机构中，医保管理的主要问题体现在体系不完善、监管力度差、医保支付方式不合理等方面，以上问题均可一定程度上造成医疗资源浪费，医保管理不当也可能增加患者的医疗成本，可对患者的诊疗体验产生不利影响。

我院通过实施医保管理改革后获得了满意效果，在医保管理改革实践中，健全现有医保管理的组织体系和监管机制，通过满意度调查显示，200例患者及40名医护对此次医保管理改革工作的满意度水平均较高，分别为96.50%、95.00%。

综上所述，医保管理在优化医院内部管理、提升医疗服务质量方面具有积极意义，在明确院内医保管理问题并进行针对性改革后，可显著提升患者及院内医护人员的满意度。

参考文献

[1]罗琳彬,郭昱君.通过医保支付推进医疗质量管理的经验及启示[J].中国卫生质量管理,2022,29(07):39-43.

[2]李小艳,王莉,付艳玲,等.基于价值医疗视角的医保管理实践——以上海某三甲医院为例[J].中国医疗保险,2020(10):59-61.

[3]俞佳.医院医保管理实施对于提升医疗质量的影响[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(43):187-188.

[4]邢进,梁志刚,李嘉.医保付费和医疗评价一体化DRGs信息管理平台设计与实现[J].中国卫生信息管理杂志,2021,18(05):579-583.

[5]殷晓露,王华静,余臻峥,等.公立医院医保管理MDT模式探索：以DRG支付实践为例[J].中国医院,2022,26(06):2-5.