医院-社区-家庭三元联动移动平台对高血压病人慢性病管理质量的影响

医院-社区-家庭三元联动移动平台对高血压病人慢性病管理质量的影响

张勇 ,杜雪梅

成都市龙泉驿区龙泉平安社区卫生服务中心   四川成都   610100

【摘要】目的：探讨社区医院服务对医院-社区-家庭三元联动移动平台慢性病一体化管理的作用。方法：择取2021年1月至2021年12月成都市某社区医院接诊的慢性病常住居民522例，根据不同治疗的诊疗模式分为两组，常规管理组（n=261例）和一体化管理组（n=261例），常规管理组采用常规社区诊疗模式，一体化管理组采用社区医院一体化诊疗管理模式，比较干预后两组患者疾病控制情况及药品知识掌握情况、服药依从率、健康知识形成率、健康教育参与率。结果：一体化管理组患者的高血压、糖尿病、冠心病疾病控制情况均高于常规管理组（P＜0.05）；一体化管理组患者的药品知识掌握率、服药依从率、健康知识形成率、健康教育参与率均高于常规管理组（P＜0.05），差异比较有统计学意义。结论：社区医院诊疗服务在医院-社区-家庭三元联动移动平台慢性病一体化管理中应用效果显著。

【关键词】社区医院诊疗服务；医院-社区-家庭；慢性病；一体化管理。

针对慢性病发病率高且负担重的特点，有研究提出医院-社区-家庭三元联动移动平台慢性病一体化管理模式，通过医院、社区及家庭的协同努力，采用一体化的管理模式，可以改善患者疾病症状，减轻患者疾病负担，帮助患者提高生活质量[1]。国内外研究表明，在慢性病一体化管理中，社区医院诊疗通过联络、监管、实践、反馈等，可以切实帮助患者提高健康知识及用药知识的知晓率，提高服药依从性[2]。本研究对比常规社区诊疗模式及社区医院一体化管理模式对患者疾病的影响情况，探讨社区医院诊疗服务对医院-社区-家庭三元联动移动平台慢性病一体化管理的作用，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

择取2021年1月至2021年12月成都某社区医院接诊的慢性病常住居民522例，根据不同治疗管理模式分为两组，常规管理组（n=261例）和一体化管理组（n=261例）。常规管理组男性患者132例，女129例，年龄区间为62～80岁，平均年龄（72.16±3.45）岁，其中高血压患者134例，糖尿病患者84例，冠心病患者43例。一体化管理组男性患者135例，女126例，年龄区间为64～78岁，平均年龄（72.34±3.22）岁，其中高血压患者142例，糖尿病患者75例，冠心病患者44例。一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2方法

常规管理组采用常规社区管理模式。

一体化管理组采用社区医院一体化诊疗管理模式，①组建社区医院慢性病管理团队：由医师1名，护理人员2名、公卫医师1名和乡村医生、社区工作人员组建，并成立慢性病咨询门诊。对入选患者开展定期的家访及电话随访。②对患者信息进行采集并录入管理档案：对患者的基本信息、病史、其他慢性病情况及家庭成员资料进行记录，建立社区慢性病档案。每周进行一次随访，随访时检测患者的血压、血糖、心率等生理指标并进行记录，根据患者病情的控制情况每月制定合理的治疗方案并对患者进行定期的健康检查。③开展健康教育宣传：社区医院每周开展健康知识讲座，并制作健康手册，定期开展健康知识有奖问答活动，提高患者参与的积极性。④充分利用网络手段，构建医院-社区-家庭三元联动移动平台慢性病一体化管理平台：采取信息共享、两级医院双向转诊的工作办法，做好社区与医院、家庭的对接，以病人为中心，倡导患者积极参与。利用社区服务站点的数量优势，制定个性化的防治方案，规范患者的诊疗。

2组患者均干预随访半年。

1.3观察指标

比较2组患者疾病控制情况，比较2组患者药品知识掌握情况、服药依从率、健康知识形成率、健康教育参与率。

1.4统计学方法

本次研究涉及到的计数用n表示,计量资料以均数±表示,标准差使用( ±s),通过t进行检验,率的表示使用%。参与本次研究的病人数据均由SPSS21.0统计学处理软件实施统计分析；以P＜0.05位判断依据，分析组内统计学差异，可以进行研究。

2结果

2.12组患者疾病控制情况对比

一体化管理组患者的高血压、糖尿病、冠心病疾病控制情况均高于常规管理组（P＜0.05）。如表1。

表1 疾病复发情况表（n，%）

2.22组患者健康知识掌握情况对比

  一体化管理组患者的药品知识掌握率、服药依从率、健康知识形成率、健康教育参与率均高于常规管理组（P＜0.05）。如表2。

表2 健康知识掌握情况表（n，%）

3讨论

社区医院的发展是优质的医疗资源向基层辐射的结果，社区医院接受着来自社区义务人员的监管，对于社区患者可以更好的了解其病情，对患者也起到健康守门人的作用。

目前，社区慢性病的主要治疗手段为药物控制，提高患者服药依从性及健康知识的掌握程度对社区慢性病防治具有深远意义。以社区医院为基础构建医院-社区-家庭三元联动移动平台慢性病一体化管理，有利于实现对慢性病的普及、预防及治疗。本次研究中一体化管理组患者慢性疾病控制情况及健康知识掌握情况均高于常规管理组（P＜0.05）。提示了依托社区医院区域化的服务优势，嵌入专业医疗服务，针对不同需求的老人，立足于社区医院，以诊疗监管为主要服务模式，网络服务为主要工具，以“健康养老档案”为服务起点，为辖区内老年人提供多元化、多层次、专业化的医疗服务，可以有效提高老年慢性病的控制效果，提高慢性病防治知识的普及。

参考文献：

[1]白艳艳,冯六六,黄红漫,刘新兵,刘成,岳丹丹,史骏,杨玉亚,肖文颖.医院-社区-家庭三元联动移动平台对高血压病人慢性病管理质量的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(09):1630-1634.

[2]闫海鸽.“互联网+”的慢性病管理模式对高血压患者依从性及生活质量的影响[J].医学食疗与健康,2021,19(11):229-230.