腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗难取性胆总管结石临床效果观察

腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗难取性胆总管结石临床效果观察

贾广宇

徐州医科大学附属医院普外科 江苏 徐州 221004

【摘要】目的 探究腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗难取性胆总管结石的临床效果。方法 回顾性分析2018年8月至2022年5月我院138例难治性胆总管结石患者的病例资料。其中65例采用腹腔镜联合胆道镜利用液电碎石碎石后取石，设为观察组，同期73例采用腹腔镜联合胆道镜（未使用液电碎石）常规取石方法，设为对照组。对比两组患者术中出血量、手术中转率，术后各种并发症、手术时间、平均住院时间及住院费用等情况。结果 观察组在术后胆道感染与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在手术中转率、术后残余结石、胆道损伤、肝功能损伤、术中出血量、手术时间、平均住院时间及住院费用明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗难取性胆总管结石的治疗，具有减少术后结石残留及术后各种并发症，降低手术中转率及术中出血量，缩短患者的手术时间和住院时间，减少住院费用等优点，值得临床推广。

【关键词】腹腔镜；胆道镜；液电碎石；难取性胆总管结石

胆道结石是目前临床的常见病之一，其成因复杂，易诱发胆管炎，对患者的健康与生活均非常不利。近年来，随着腹腔镜、胆道镜等微创技术的不断发展及应用，通过胆道镜探查定位后，大多数结石可以通过取石钳或取石篮网取出，但仍有部分结石属于难取性胆管结石，即胆管内巨大结石、铸型鹿角结石等形成嵌顿等情况时，常规取石方法非常棘手、很难奏效、残余结石率较高，同时反复器械取石容易造成胆道医源性副损伤、延长手术时间，最后往往不得不中转开腹。液电碎石技术的出现，为肝内外胆管结石微创治疗开创了新篇章。国内外双镜联合液电碎石碎石被逐步用于各种胆道结石的治疗，均取得比较满意的疗效[1-2]。为探究双镜联合液电碎石治疗难取性胆总管结石的临床疗效，现回顾性分析2018年8月至2022 年5月我院65例双镜联合液电碎石碎石治疗难治性胆总管结石患者的临床资料与同期73例腹腔镜联合胆道镜（未使用液电碎石）治疗的难取性胆总管结石患者的临床资料，进行对比研究，现报告如下：

资料和方法

1.1 一般资料  选择2018年8月至2022年5月我院138例难取性胆总管结石患者的病例资料，其中65例患者应用双镜联合液电碎石碎石治疗，设为观察组；同期73例难取性胆总管结石患者应用腹腔镜联合胆道镜取石术（未使用液电碎石），设为对照组。观察组65例，其中：男31例，女34例，年龄22-79岁，平均（48.5±11.4）岁；对照组73例，其中：男35例，女38例，年龄20-76岁，平均（46.5±10.7）岁。两组患者在年龄、结石分布、性别比例等一般资料方面均无显著差异，（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会的审核；所有患者均已自愿签署知情同意书。

1.2 入组标准和排除标准

入组标准：根据患者的临床表现，结合患者体征，而且经消化系统彩超、CT及MRCP确诊为胆总管结石；各项检查均提示胆总管扩张(＞10 mm)、结石直径≥16mm；无肝内胆管结石、胆总管狭窄及占位病变；可伴有胆囊结石或慢性胆囊炎；所有患者均无全麻、气腹、腹腔镜等手术禁忌证。肝功能Child分级为Ａ级或Ｂ级；有手术适应征。排除标准：肝功能Child分级为Ｃ级；合并有严重心、肝、肺和肾疾病患者；合并其他严重疾病患者；有精神疾病、认知功能障碍的患者；其他手术禁忌征。

1.3 手术方法 两组均行气管插管全麻。采用常规腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)四孔法入腹，探查腹腔，明确病灶情况后解剖出胆囊三角、胆囊管、胆囊动脉，胆囊管及胆囊动脉先用钛夹分别双重夹闭，暂不切断，便于牵拉显露胆总管。穿刺证实胆总管后，纵行切开胆总管前壁约8-10mm。经剑突下鞘管将取石钳插入胆总管内，先取出一部分易取的大块结石，再用粗导尿管置入胆管内，50ml注射器高压冲洗，可冲刷出部分颗粒样小结石。对照组：由剑突下鞘管将Olympus CHF-P20 纤维胆道镜进入胆总管内，用取石网篮套取结石。部分结石较难取出者，可给予放置T管约2个月的时间，无胆管炎症与水肿后，然后在胆道镜下辅助下通过T管窦道将结石取出；观察组：由剑突下鞘管将纤维胆道镜进入胆总管内，明确结石部位、结石大小，用取石网蓝套取出易取小结石，对经评估后难取性结石，则经胆道镜通道导入WHLZ EL27液电碎石仪碎石电极，碎石电极为A2357，电极头需超出胆道镜约1.5cm，以免损伤胆道镜。碎石能量为 0.6~0.8 J，电极头需紧贴结石表面，对准结石中心行接触碎石，逐渐将结石击碎成小块后，用取石网篮套取出或用生理盐水冲出。两组在胆总管内的结石取干净后均用胆道镜向上可探查见到左右肝管及其分支肝管开口，向下探查至且胆总管下端直至oddis括约肌开口，检查胆管明确无结石残留、胆总管下段无狭窄后，胆总管切口处均放置T形管(20～24号)，胆总管切口行全层间断缝合，切除胆囊取出后，冲洗腹腔，缝合切口，结束手术。

1.5研究方法  记录和比较两组患者术中出血量、手术中转率，术后残余结石、胆道损伤、胆道感染、肝功能损伤、手术时间、平均住院时间及住院费用等情况。

1.6统计学方法  采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验,不满足条件时用Fisher确切概率法，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

    138例均顺利完成手术，观察组与对照组比较，术后均无胆瘘、切口感染及腹腔感染；在术后胆道感染方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1例胆道损伤、2例胆道感染及3例肝功能损伤，无中转开腹，残余结石者2例，术后经T型管窦道利用胆道镜取尽结石。术中出血量（69.17±9.83）ml,手术时间（119.20±9.84）min,平均住院时间（8.32±1.86）ｄ,住院费用（7420.66±99.65）元。对照组术后9例胆道损伤、6例胆道感染及13例肝功能损伤，术中因胆道出血及结石难以取出等复杂情况而中转开腹6例。残余结石11例，术后经T管窦道胆道镜再次取石，均一次成功取出。术中出血量（80.63±9.78）ml,手术时间（155.36±11.89）min,平均住院时间（12.67±1.83）ｄ,住院费用（10515.90±176.00）元。观察组在手术中转率、术后残余结石、胆道损伤、肝功能损伤、术中出血量、手术时间、平均住院时间及住院费用等与对照组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1和表2。

                       表1两组各并发症及中转率数据比较

注:*频数为0时用Fisher 确切概率法。

表2 两组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用的比较（x ± s）

3 讨论  胆道结石是临床常见病、多发病,也是一类复杂的疾病。现有研究已证明其发病主要与肝内细菌感染、寄生虫感染和胆汁滞留等有密切关系，此外，胆汁大分子物质、脱落上皮组织、炎性渗出物与结石的形成也存在一定关系[3]。对胆总管较小结石一般均行十二指肠镜作oddis括约肌切开或扩张后网篮取石(endoscopic sphincterotomy，EST)。确诊为胆囊结石合并胆总管结石行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)+EST，放置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，术后无明显并发症者2—3d行LC术。但EST破坏oddis括约肌的完整性，oddis括约肌功能和形态受损时，可表现为十二指肠乳头狭窄、oddis括约肌功能关闭不全以及oddis括约肌运动功能障碍，进而影响胆道功能[4]。如结石直径大于结石远端胆总管直径，形成嵌顿取石困难者、十二指肠乳头憩室内开口或憩室旁开口或十二直肠乳头插管困难患者放弃行ERCP和EST治疗，改行腹腔镜手术，目前腹腔镜联合胆道镜仍是治疗难取性胆总管结石的主要方法。胆道镜下利用取石钳或取石网篮取石，受术者操作、结石部位等因素影响，造成结石残留率较高[5]。在胆道镜的直视之下避免了取石的盲目性，针对一些发生嵌顿难取性胆总管结石，或者由于管腔的狭小导致取石网篮不能张开而无法取石的情况，双镜联合液电碎石碎石则可明显提高胆管结石的一次取净率，有较好的治疗效果[6]。

液电碎石工作原理是利用利用高压振荡波原理形成冲击波，对难治性肝内胆管结石进行定点微爆破处理，可有效击碎结石，且在碎石的同时能够利用胆道镜取石篮取出小块结石，所以对胆道造成的机械损伤与热损伤较小[7]。本组研究中，所有病例术前评估均为难取性结石，通过和对照组比较，观察组在手术中转率、术后残余结石、胆道损伤、肝功能损伤、术中出血量、手术时间、平均住院时间及住院费用方便具有巨大优势。对照组在利用取石钳和取石网篮的反复操作过程中，胆道机械损伤的概率相对于观察组明显增加，同时因为液电碎石对难取性较大结石有效粉碎后，降低了中转开腹率，提高取石效率，加快手术进程，进而减轻患者经济负担，缩短住院时间。

双镜联合液电碎石治疗难取性胆总管结石的过程中，仍需要注意以下几方面问题：（1）术前评估：术前需要充分掌握患者消化系统彩超、MRCP及CT等相关影像学资料，明确结石的数量、位置、大小及形态，严格把握手术适应症，避免盲目手术，造成不必要的胆管损伤。（2）医师团队：配合默契的微创手术医师团队是加快手术进程，提高取石成功率，减少并发症的有力保障。（3）根据结石大小从结石中心开始碎石，注意结石性状和硬度，如果胆石较硬或钳顿性结石，也可考虑从结石边缘开始，避免接触胆道壁，通过硬度寻找合适的输出功率，结石粉碎的大小以取石网篮能够取出或能被冲出胆道为宜，切忌粗暴拉拽，以免损伤胆道，损坏取石工具[8]。（4）采用间断击发，点射间隔1s以上。结石破碎后或电极头脱离接触，应停止操作。（5）液电碎石电极头须需超出胆道镜1.5cm以上，避免损伤胆道镜。（6）灌注液体量一般不超过3000ml，避免患者水中毒。（7）碎石时应低压冲洗，避免诱发胆管炎、胰腺炎。（8）常规放置T型管及腹腔引流管，有利于残石及胆漏的处理。（9）如果术中发现胆石难于取出或有胆道出血等时，不要强求取净结石，留置T管，待术后通过胆道镜二次取石。如果病情复杂，必要时中转开腹。以上观点和国内外其他学者基本相同[9-11]。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗胆管结石，在把握适应证以及掌握正确的手术操作方法、技巧的前提下，对胆管结石尤其是难取性胆总管结石的治疗，具有减少术后结石残留及术后各种并发症，降低手术中转率及术中出血量，缩短患者的手术时间和住院时间，减少住院费用等优点，为微创外科在肝胆道结石治疗上提供新的选择，值得临床推广。

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