PCI术后合并消化道出血的抗栓治疗进展

PCI术后合并消化道出血的抗栓治疗进展

钱粉花

云南省阜外心血管病医院  急诊科  云南省昆明市五华区  650031

（Progress in antithrombotictherapy of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention）

[摘要]：经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术后双联抗栓治疗能有效减少支架内血栓形成，显著降低了缺血事件的发生的同时，但会增加了消化道出血的风险。经皮冠状动脉介入术后发生消化道出血是否需要停用抗栓药物，停用后是否需要恢复以及何时恢复抗栓治疗，目前尚无统一观点。现结合最新研究进展和相关指南，就PCI术后合并消化道出血的抗栓治疗策略进行阐述。

[关键词]：经皮冠状动脉介入术；消化道出血；抗栓治疗；治

疗策略。

双联抗栓治疗是目前PCI术后患者标准治疗方案，在有效防止支架内血栓形成和降低缺血事件发生的同时又增加局部及全身出血并发症的风险。其中，以消化道出血最为常见。一旦发生消化道出血，继续服用抗栓药物会进一步加重消化道出血，但停药可能会导致支架内血栓形成再次引发心肌梗死，同样危及患者生命。发生消化道出血后是否需要停用抗栓治疗，停用后是否需要恢复以及何时恢复抗栓治疗，抗栓药物如何选择(种类、剂量),目前国内外尚无公认有效的治疗方案。现就PCI术后合并消化道出血的相关研究进展以及消化道出血发生后的抗栓治疗策略等方面进行阐述。

注：作者简介：钱粉花（1992.11）、女、大学本科、住院医师、从事心内科、工作6年

1 PCI术后合并消化道出血的研究进展

1.1PCI术后合并消化道出血的流行病学调查

有数据显示，急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI术后出现出血概率为6.4%[1]，其中以消化道出血最多见。另有研究显示，患者在PCI术后消化道出血的发生率为16.6%[2]，而上消化道出血致死率约为2.5%-10%。目前消化道出血已成为PCI术后患者发生心血管不良事件的独立危险因素，并能增加患者短期与长期死亡率[3]。其发生机制可能与以下因素相关：失血性休克、贫血、因出血停用抗栓药物后支架内血栓形成等[4]。

1.2PCI术后发生消化道出血的危险因素

多项研究表明，消化道出血与多种因素相关，主要包括高龄、饮酒、存在HP感染、消化道疾病史、左心功能不全、贫血等。

1.2.1年龄 年龄增长是消化道出血的重要危险因素之一。对于63岁以上的患者，年龄每增加1岁，消化道出血发生率就增加7%，其发生机制可能与年龄增长后肠系膜动脉中膜胶原老化有关，肠系膜动脉老化后血管脆性显著增加，收缩期易导致出现。另外年龄增长后出现动脉血管硬化，会引起胃黏膜供血下降，再生修复能力减弱，易出现消化道出血[5]。此外，高龄患者肝肾功能减退，药物经肝脏代谢能力下降、肾脏的排泄减少而使得抗栓药物半衰期延长，发生药物蓄积，增加消化道出血的发生风险。

1.2.2饮酒长期大量饮酒可直接损伤胃黏膜，同时可导致酒精性肝损害，严重者可出现肝硬化，常导致食管胃底静脉曲张，代谢产物不能及时清除，胃粘膜发生糜烂，从而增加消化道出血风险。

1.2.3幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌(Helicobdcter Pylori，HP)常定植于胃窦部黏膜，其可产生尿素酶分解尿素产生氨，一方面可中和胃酸利于HP繁殖，另一方面通过损伤黏膜上皮细胞，促进上皮细胞释放多种炎症介质，共同损伤胃粘膜引发消化性溃疡，同时PCI术后常规服用抗血小板聚集药物可协同损伤胃粘膜，诱发消化道出血[6]。

1.2.4有消化道疾病史既往有消化道出血或溃疡病史的患者是发生消化道出血的高危人群,机制考虑与消化疾病(胃炎、消化性溃疡等)的患者胃粘膜屏障因疾病原因常有一定损伤，此外还考虑这一群患者中绝大多数合并HP感染，易诱发消化道出血。

1.2.5左心功能不全左心功能不全也是PCI术后发生消化道出血的独立危险因素之一[7]。心功能不全患者合并心排量下降，导致全身多脏器灌注降低，胃黏膜可因灌注不足而发生缺血缺氧，使黏膜上皮细胞损伤、脱落，发生糜烂乃至出血。

1.2.6贫血贫血所致消化道出血风险增加可能与贫血后计机体携氧能力下降，胃肠道粘膜因缺氧，致使黏膜上皮细胞萎缩，胃粘膜屏障受损易诱发出血。

1.3抗栓药物引起消化道出血的机制

临床中常用的抗栓药物主要包括：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，阿司匹林主要通过抑制胃粘膜环氧化酶-1的活性，导致前列腺素合成减少，引起黏膜修复能力下降，同时也可促使炎症因子及炎症介质释放，最终共同引起消化道黏膜损伤、出血[8]。氯吡格雷则主要通过抑制ADP受体，使血小板释放血管内皮生长因子减少，共同作用导致胃粘膜表面新生血管形成减少，最终导致消化道黏膜损伤、修复受阻而导致出血。

2. PCI术后消化道出血的临床表现及诊断

消化道出血后临床表现主要为呕血、黑便，呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，若出血量较大，黑便可为暗红色甚至鲜红色样大便，可有乏力、头晕、心悸、面色苍白、血压下降等周围循环衰竭征象，若出血量超过1000ml则可出现四肢湿冷、烦躁不安或神志不清等休克表现。出血初期红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容可在正常范围内，数小时后可持续降低[9]。当满足以下条件：(1)大便潜血试验阳性；(2)有呕血、黑便，或无明显呕血、黑便，但血色素较术前下降≥3g/L，或呈进行性下降趋势，并除外其他部位的出血后应高度怀疑消化道出血。

3. PCI术后合并消化道出血的处理
   1. 消化道出血的风险评估

消化道出血的病死率虽高，但PCI术后贸然停用抗血小板药物将会导致支架内血栓形成等更严重并发症。PCI术后抗栓治疗出现消化道出血，既要做到快速止血又要避免支架内血栓形成，实际临床中我们应该权衡利利弊并制定合理方案。

多项研究显示，出血学术研究会出血定义[10]对PCI术后1年死亡率有较高的预测价值[11]。下列采用BARC标准对PCI术后抗栓治疗消化道出血进行分型(见表1)风险评估。

表1出血学术研究会(BARC)出血分型

3.2 抗栓药物的调整策略

PCI术后若发生消化道出血，需尽快评估缺血与出血风险[11]。对于出血风险低(BARC＜3型)、缺血风险高的患者可在充分止血及监测下继续应用抗栓药物。出血风险高（BARC≥3型)、缺血风险低的患者应酌情减少药物种类及剂量，建议先停用阿司匹林，保留氯吡格雷。在消化道出血无法控制或危及生命时，应立即停用抗栓药物，并予输血治疗。而对于缺血高风险患者(如BMS置入≤1月或DES置入≤3月)应该积极采用内镜下止血，尽可能保留抗栓药物。

3.3 内镜治疗

内镜检查既可以明确出血病因和部位，也可进行止血治疗，是PCI术后抗栓治疗合并消化道出血的重要措施。内镜检查前也需要充分评估缺血、出血及操作的风险。对于高缺血风险者应推迟内镜检查，先治疗可能危及生命的疾病；而对于高出血风险、低缺血风险者，建议停用血小板药物至少5天[12]后再行内镜检查；针对出血风险高、内镜检查高危者，应密切监测生命体征平稳下24-48h(严重出血12h内)行尽快内镜检查明确诊断及必要的干预。活动性出血内镜下应积极止血治疗[9]。

3.4 抗栓药物的恢复

目前在重启抗栓治疗的时机上观点不一，从48h到1周不等。我国指南建议，若出血已得到控制（包括：血流动力学稳定；血红蛋白稳定；尿素氮不持续升高；肠鸣音不活跃；便潜血转阴），出血停止5d后启动抗栓治疗，建议先加用一种抗血小板药物，若无出血，可恢复双联抗血小板方案，密切监测出血倾向。若持续出血，建议继续停用双联抗栓药物，1-2周内先恢复氯吡格雷，根据情况再评估恢复阿司匹林时机。

3.5 消化道出血的预防

早期快速识别消化道出血的高危患者是预防出血的关键。对消化道出血高风险患者围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，术后双联抗血小板药物治疗时程要相应缩短。此外，指南建议75岁以上急性非ST段抬高型心肌梗死患者接受PCI术中推荐使用比伐卢定抗凝治疗(I类推荐)[13]。

有研究显示，质子泵抑制剂可明显减轻消化道损伤，很大程度上可降低消化道出血风险[14]。对于消化道出血高风险（包括：有胃肠道溃疡或出血病史；长期服用非甾体类抗炎药或泼尼松；具有以下两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、HP感染或长期饮酒）应用质子泵抑制剂，建议选用对抗栓药物影响较小的质子泵抑制剂，如泮托拉唑、雷贝拉唑，避免应用奥美拉唑或埃索美拉唑。一般推荐在双联抗血小板治疗者建议质子泵抑制剂治疗3-6个月，6月后综合评估后可连续或间断服用[15]。

4. 结语

消化道出血是PCI术后最常见且严重的并发症，与多种因素相关，可导致心血管不良事件发生，应综合评估缺血和出血风险，制定合理的抗栓策略，在结合多学科的意见综合做出最佳治疗策略，指导患者有效而安全的抗栓治疗。

参考文献

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