腰椎穿刺模型在椎管内麻醉实习教学中的应用

腰椎穿刺模型在椎管内麻醉实习教学中的应用

顾晓霞,陆艺文,陈志远,莫建行,王晶晶,梁广彬*

（广东医科大学附属医院麻醉手术中心  广东 湛江524001）

摘要：目的：探索腰椎穿刺模型在椎管内麻醉实习带教中的应用。方法：选择2020年1月至2020年12月在广东医科大学附属医院实习的2014级临床麻醉学专业本科实习医生60名，随机分成两班 (n =30 )：A 班运用多媒体PPT课件结合腰椎穿刺模型模拟教学，B 班运用多媒体PPT课件教学。对两班麻醉实习生分别进行理论知识、麻醉操作技能的能力考核，评估教学目的和效果；同时收集学生对教学效果评价。结果:A班实习生的理论考试成绩（85.83±3.12）相比B班（87.31±2.87）差异无统计学意义 (P> 0.05 )；而A班实习生临床麻醉的操作技能成绩（95.18±4.91）明显高于B班（83.47±3.83），差异有统计学意义 (P<0.05 )。A班实习生对教学效果给予充分肯定。结论：腰椎穿刺模型结合多媒体教学能够提高椎管内麻醉的临床操作技能和临床综合处理能力。

【关键词 】椎管内麻醉 ；穿刺模型；模拟教学；实习

[中图分类号]G 642.4[文献标识码]C

在现在的临床麻醉学教学过程中，椎管内麻醉这一章节依然是重点内容，当然在实际临床麻醉操作中仍然是实习要掌握的重点技能，但是面对临床患者，由于椎管内麻醉操作危险性大，实习生很少有机会直接在临床患者身上练习操作。如果仅仅单纯从理论授课讲述这一章节的内容繁琐又抽象，学生们学起来费解也难以体会。有研究表明在某些临床操作的教学中，例如气管插管、采血或缝皮等基础外科操作中应用模拟教学方法，参与者对教学的满意度显著提高[1]。为改善学习条件和增强理论知识，我们针对临床麻醉实习医生采用多媒体结合简易硬膜外穿刺模型模拟教学，旨在比较不同教学方法对临床麻醉实习医生的椎管内麻醉操作技能的掌握和理解，为教学的改革和完善提供科学依掘。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2020年1月 ～2020年12月在广东医科大学附属医院实习的2014级临床麻醉学专业本科实习生60人 ，其中男生29人，女生31人 ，随机分成两A和B两个班级（n=30）。A班采用多媒体PPT课件结合腰椎穿刺模型模拟教学，B 班仅仅采用多媒体PPT课件教学。两班实习生的入学成绩 、上学期期末成绩、性别 、年龄均无明显差别，没有统计学差异(P> 0．05)。见表 1。

表 1 两班实习医生基本情况(x±s )

1．2 方法

1．2．1 教材及教师

两个班级实习生均由我们麻醉教研室同一位教师采用由郭曲练、姚尚龙主编的人民卫生出版社出版的《临床麻醉学》第四版教材讲解理论，同时也是由同一位麻醉学教师讲解椎管内麻醉相关的临床技能实践，总课时8学时。

1．2．2 教学方法

对于A班实习生首先进行多媒体PPT课件教学，在多媒体教学的基础上应用腰椎穿刺模型模拟教学，让A组每一个学生都能在模型上操作椎管内麻醉这一临床技能。对于B班实习生老师仅仅应用多媒体PPT课件授课，以课本为中心，制定详细的教学计划和目标。两组均由同一位教师授课及带教，且教学内容相同。

1．3 观察指标

1．3．1 考核成绩

两班实习生的椎管内麻醉这个章节实习结束后，由我们麻醉教研室统一命题，试题由本教研室副教授及以上教师出题，并进行筛选，以百分制记分理论考试成绩满分100 分 ；临床操作技能考核参照国家规范化培训椎管内麻醉穿刺置管评分标准，满分 100 分；两组实习生由非带教教师统一进行考核，并根据评分标准进行现场评分[2]。

1．3．2 教学反馈

等A、B两个班级实习生实习结束后，采用本教研室自行设计的调查问卷分别对两班学生进行不记名调查问卷[3]，共发放调查问卷60份其中A组30份B组30份，收回问卷60份，有效回收率为100 ％ 。

1． 4 统计学方法

采用 SPSS 18.0 软件进行统计学分析。计量资料用 (均数 ±标准差 ) （）表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料以率表示，率的比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 理论和技能考核成绩

两班实习生的理论考试成绩相比，差异无统计学意义 (P> 0.05 )；两班实习生的临床操作技能成绩相比，差异有统计学意义（P<0.05）：A 班实习生的临床操作技能成绩明显高于B班，差异有统计学意义 (P< 0.05 )，如表2所示。这就说明对于B班学生采用观看视频加老师PPT讲解的传统的教学模式，在当前的医疗环境下，这种模式存在教学环境缺乏和教学效果较差的问题，已经逐渐不能适应教育发展趋势。

表2 两班实习医生考核成绩情况

2．2 学生对教学效果评价

采用本教研室自行设计的调查问卷分别对A、B两班学生进行的调查问卷结果来看，A班实习生对本班实习教学模式的反馈，全部100%的实习生赞成多媒体PPT课件结合腰椎穿刺模型模拟教学可以提高理解能力、有利掌握基础知识、有利掌握基本技能并提高动手能力；A班90%的实习生赞成多媒体PPT课件结合腰椎穿刺模型模拟教学可以锻炼临床思维、激发学习兴趣。而B班实习生仅有33%赞成本组仅用多媒体PPT课件教学能提高理解能力，50%的B班实习生赞同可以提高自学能力激发学习兴趣，67%的B班实习生赞同有利掌握基础知识，43%的B班实习生赞同有利掌握基本技能，而仅有30%的B班实习生赞同本组教学模式可以锻炼临床思维、提高动手能力，与A班实习生的教学反馈效果形成鲜明对比。详见表3、表4。

表3  A班学生对实习教学模式的反馈(n=30)

表4 B班学生对实习教学模式的反馈(n=30)

3 讨论

麻醉医师的地位越来越被凸显出来，在现代医院发展和保障患者生命安全中发挥着举足轻重的作用[4]。因此 ，临床麻醉实习的质量不仅影响麻醉学专业学生的就业问题，同时还关系麻醉学毕业生将来的就业医院的发展和手术麻醉患者的安危。合适理想的实习带教方式方法不仅可以让实习生学到更加全面的理论知识，还应该增强他们的实际动手操作能力，同时他们的学习态度也会变得更加积极更加主动。目前虽然针对临床麻醉的实习带教方法在不断尝试和改进[2]，但实习的学生对临床麻醉实习带教的效果反馈研究还不足。以前大部分教师认为，自己在课堂上已经讲过了，学生就应该理解了，理解了就应该会应用了。之所以还不理解、还不会应用，是学生的智商问题或学生的学习态度问题。如果教师长期以这样的态度看待学生，久而久之会让学生丧失学习的兴趣。如果教师不能从根本上找到自身原因并加以调整，这些教师都将在课堂上一直“痛下去”而“不自知”。因此，这类教师首先要树立的观念是：学生的学习是以已有的知识和经验为基础的。教师教学的价值就在于将知识有效处理与转换，帮助学生在新旧认知之间建立联系，从而自由地完成自我意义的建构。如果不能帮助学生完成自我意义的建构，教学就是低效甚至无效的。基于这样的观念，教师在教学时应践行以下三点：一是教学前，教师要通过交流、前测、提问等方式，探明教学的起点——学生已有的经验和知识。二是学习的目的最终要回归实践，解决实际问题。因此，学生能在一定情境中掌握知识技能最为有效。聪明的教师会预估学生转化知识的困难所在，通过应用“还原背景”等要素，帮助学生打通已有经验与新知中间的盲区；应用“还原情景”要素使新知尽可能与生活实际紧密联系，从而为新知的学习提供适当的生长点。三是教师要在课堂时间内尽可能给更多的学生提供各种真实的学习实践机会，使学习的过程在学生的心底留痕。这一点对于临床医学的学习显得尤为重要，是实践性很强的学科。

本研究针对临床麻醉实习医生采用多媒体结合腰椎穿刺模型模拟教学，比较不同教学方法对临床麻醉实习医生的椎管内麻醉操作技能的掌握和理解，同时增加了学生对教学效果的评价，从而为教学的改革和完善提供了科学依掘。

自从2009年教育部和前卫生部提出了要确立学生在教学中的主体地位， 建立以学生为中心的自主学习模式 ，使学生掌握主动的学习方法 ，着力推进教学方法的改革和实践为中心[4-5]。现代麻醉学是一门理论性和实践性都非常强的学科，涵盖内容集临床麻醉 、急救复苏、重症监测治疗与疼痛治疗于一体，并且还融合了内科学、外科学、人体解剖学、药理学 、 病理生理学和生理学等多种学科知识，因此对学生的医学理论知识和临床操作能力要求都非常高[6-7]。所以我们麻醉临床教学的重心是应该是培养学生的临床思维 、分析和解决问题的能力[8] 。模拟教学有助于学生从理论知识的学习向临床思维技能学习的顺利平稳过渡。

椎管内麻醉操作要求定位精确 、穿刺稳准 ，而椎管内结构又相对复杂，因其看不见、摸不着。 因此难以被初学者熟练掌握。传统的教学方式以说和写为主，语言文字抽象难懂 ，传统讲授法难以形象地向学生展示麻醉过程中进针的具体情况，教师费尽心机从教案制作到课堂上讲解，学生们却收效不佳

[9]。多媒体虽然能广泛地使用图像、文本、动画等素材给初学者形象、直观、生动的视觉体验，尽量让同学们变被动学习为主动学习[10]，同时也不必用大量语言文字描述，可以加快教学进度[11]。但是多媒体教学也有其不足之处,应客观地评价它在教学中所起的作用,在教学内容和课型需要时才使用多媒体展台进行教学,对其可能存在的不足之处我们也应该有一个认识。多媒体教学中,画面占到相当大的比例,收到了具体、形象、易懂的效果,勿庸语言,它也降低了对学生想象力的发展和要求。  

在医学院校的教学活动中，主讲教师一般为拥有临床经验的临床医师兼任，这些教师在具有丰富的临床经验，但是在教学上往往以多媒体课件辅助进行传统的讲授为主的授课方式，授课方式单一，导致教学效果不佳。要改善医科大学教学现状，就有必要在学校内进行教学改革。模拟教学可以让学生切身体会到麻醉穿刺过程中的突破感，训练实习生的实践技能，提高他们的临床综合处理能力[12]，将传统授课中无法展示的抽象内容形象化、具体化，从而突破了教学的难点，具有真实感 、安全和可重复操作的诸多优点[13]，达到理想的教学效果。

麻醉学是一门研究临床麻醉 、重症监测 、急救与复苏以及疼痛诊疗的综合性学科。 临床麻醉实习是麻醉学教育过程中提高教学质量至关重要的一个环节 ，是联系基础理论课与临床实践两个不同阶段的桥梁 ，也是医学生走向独立工作的前奏 ，能否做好实习教学，直接关系到医学生的培养质量 ，包括他们未来的医疗水平 、 医疗作风及医学道德观念等。 然而在实际的带教工作中面临生源 、实习及考核标准层次不齐等问题 ，麻醉专业又具有高风险 、注重实际操作的特点 。因此，如何确保带教质量是需要不断探索的教学项目。本研究通过对比两种教学模式方法，实习结束以后，对两组实习生分别从学生的考核成绩和学生对教学效果的反馈进行评估。结果表明：临床操作技能考核成绩比较，多媒体PPT课件结合腰椎穿刺模型模拟教学的A班实习生的成绩明显高于仅仅多媒体PPT课件传统教学的B班实习生成绩，差异有统计学意义 (P< 0.05 )。A班实习生对多媒体联合模拟教学的教学效果给予了肯定的评价，腰椎穿刺模型模拟教学实现了虚拟仿真的操作，提高了实习生临床操作能力[14]。并且每个学生都有实践的机会在穿刺模型练习操作，应用后表明教学效果良好。因此应用腰椎穿刺模型模拟教学使实习生像面对真实的患者一样操作，极大地拉近了教学与实践的距离[15]，大大地改善了麻醉医生椎管内麻醉的教学质量，为临床麻醉提供了新的教学模式[16]。另外，基于临床麻醉知识进展和经验积累，掌握一定的教学方法，能激发实习医师的潜力，让他们能有机会成为优秀的后备力量。优秀的临床麻醉学带教老师和其他专科带教老师一样会表现出亲和力和感染力，临床和基础知识掌握扎实，尊重和爱戴实习医师，也能敏锐地捕捉信息，即时教学，深化实习医师的实习体验，也会关注年轻医师的需求，按照不同基础给予积极的反馈[17]。因此，模拟教学模式对医学生进行教学，既可巩固其基础理论知识，又可培养其分析问题与解决问题的能力。用此教学模式对医学生进行教学，可提高其辩证思维的能力，即通过向其灌输个体化与整体化的观点，使其能够以“共性与个性、局部与整体”的辨证思维对临床实践与基础理论知识进行有机的结合，以促使其在面对患者时既能够有效地处理个体并存的情况，又能够关注到整体情况[18]。

综上所述，在临床麻醉的实习带教中采用多媒体PPT教学与模拟教学相结合具有明显的优势，二者优化组合起来进行实习带教使椎管内麻醉教学更加有效，提高了实习生们的动手操作能力，为麻醉专业的实习医生打下坚实的基础，为将来的临床麻醉工作提供有效的保障。

参考文献

[1] Blohm M, Lanier J, Bianchereau S, et a1. “Peer-assisted learning”(PAL) in the Skills-Lab-an inventory at the medical faculties of the Federal Republic of Germany[J]. GMSZMed Ausbild. 2015, 32(1):Docl: 10.3205/zma000952.

[2] 吴志林，武庆平，陈庆红，等.多模式融合教学法提高临床麻醉实习教学质量的探讨J . 中国继续医学教育，2015,7 ( 2 4 )：13-15.

[3] 杨堃;黄昌祺.病例分析教学法在临床麻醉教学中的应用.西北医学教育. 2014. 22 (2):401-402.

[4] 刘秀珍,王卓强.麻醉科在现代医院发展中的作用[ J ].中华医院管理杂志，2007,23(11):760-761.

[5] 王嘉锋, 邓小明.麻醉学教学中以问题为导向教学法的实施现状与改进策略J.中国医学教育技术.2015，29（5）： 573-575.

[6] 刘丹彦,袁保红.麻醉学临床型研究生的培养与住院医师规范化培训相结合的培养经验与体会[J]. 中国继续医学教育. 2015，7(7)：17-18.

[7] 林菁艳;杨丽娜;何剑.CBL结合医学模拟教学在临床麻醉学教学中的应用.中国病案.2015.16(3):78-80.

[8] 黄欣;郭宁;李红兵;范力宏;殷艳蓉;梁琦;袁祖贻.基于慕课理念的留学生临床教学改革—以心血管内科为例.中国高等医学教育.2015.28(2):75-76.

[9]尤晓冉,李明明.多媒体辅助教学在临床麻醉教学中的应用[J].中国校外教育,2014 (5):177.

[10] 陈建勇．多媒体教学与传统教学在医学教学中的比较研究[J].教育教学论坛，2016(3)：72-73.

[11] Nozari AY, Siamian H. The effect of applying podcast multimediateaching system on motivational achievement and learning among theboy students[J].Acta Inform Med, 2015，23 (1)：29-32.

[12] Akaike M，Fukutomi M，Nagamune M，et a1．Simulation-basedmedical education in clinical skills laboratory[J]. J Med Invest, 2012 , 59(1-2)：28-35.

[13] 邓贝贝．医学模拟教学:现代医学教学改革的必经之路[J]. 中国卫生产业，2015，12(34)：85-86.

[14] 姜 燕，李亢.计算机虚拟仿真技术在医学教学中的应用研究[J].内江科技,2016，37(5)：48-49.

[15] 许文涵，孙琪，吴亮君．模拟教学在医学生教育中的应用[J].重庆医学，2016，45 (2)：279-281.

[16]关雷,盛崴宣,陈立芳,李天佐.多媒体教学复合医学模拟教学法在椎管内麻醉教学中的应用[J].继续医学教育,2016,30(9):37-38.

[17] Rathmell J P,Lien C A,Harman A E,et al. Objective Structured Clinical Examination and Board Certification in Anesthesiology[J]. Anesthesiology,2014,120（1）:4-6.

[18]张帅,安芳.探究不同剂量舒芬太尼对小儿心脏手术麻醉应激反应和血流动力学的影响[J].中国现代药物应用,2016,10（8）：163-164.

[基金项目]【2021年】【广东省医学科研基金项目】【异丙酚处理血管内皮细胞来源的微囊泡减轻心肌缺血再灌注损伤的机制研究】 【A2021428】。

[作者简介]顾晓霞、1985.10、女【广东湛江】、汉族、博士学位、主治医师、广东医科大学附属医院【临床实习教育教学方法研究及围术期器官功能保护】

通信作者*:梁广彬 广东医科大学附属医院，主治医师。