天津医科大学总医院,天津 300000
摘要:目的:探讨急诊介入治疗急性重度非静脉曲张性上消化道出血(ASNVUGIB)的临床效果。方法选择某医院2016-2021年1月间共119名ASNVUGIB患者。按止血方法将病人分成急诊介入组41例和急诊胃镜组78例。结果:急诊介入治疗组病例检出率、临床预后均优于对照组。对急诊胃内窥镜下止血不成功的病人进行随访。结果急诊介入治疗组的病灶检出率为78.05%(32/41),比急诊胃镜组56.41%(44/78)有显著性差异(P<0.05)。急诊胃镜下无出血病变的病人,介入治疗的成功率为66.67%(12/18)。急诊介入治疗组的总有效率较急诊胃镜治疗组高,治疗后7天和30天后再出血率明显降低,两者间有显著性差异(P<0.05)。结论ASNVUGIB的早期发现、干预和治疗可以明显提高病人的预后。急诊介入因其前期准备时间短,止血准确;而且可以反复使用,因此可以成为ASNVUGIB的首选方法。
关键词:急诊介入;栓塞治疗;静脉曲张
大约80%的门静脉高压症是由不同种类的肝硬化所致,其中静脉曲张上消化道出血是肝硬化失代偿期的第一位,尤其是急性严重的上消化道出血(ASVUGIB)。ASVUGIB起病迅速,预后不良,出血多,易发生失血性休克,死亡率高。目前,对于急性上消化道出血(AVUGIB)的治疗,目前在临床上和临床上都是以胃镜为主。但是,专家们一致认为,在病人恢复和病情稳定后,应进行胃镜检查。但ASVUGIB病人的出血量较大,且多伴有血液动力学变化,因此,早期进行胃镜检查是非常危险的。及时止血,防止失血性休克是首要任务。许多研究表明,急诊留置期缩短后,病人的致残率和病死率都有所降低。急诊介入栓塞术具有快速、准确、快速的止血效果(不受出血和食管狭窄的影响);具有微创、重复治疗等优点。在临床上,作者认为,对于有大量出血、血流动力学不稳定的ASVUGIB,经内镜医生初步诊断为不适宜于急诊内镜手术的病人,采用早期介入止血,早期止血效果明显,预后良好。本文以现有临床资料为基础,对ASVUGIB患者进行了初步的治疗,并结合临床资料,评价其急诊介入治疗的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选择了一所医院2016年1月至2021年1月的ASNVUGIB119名病人。
纳入标准:18周岁以上;全部患者于24小时内进行介入或胃镜检查;胃镜检查显示食道及胃静脉曲张,但是胃镜检查结果显示,这次住院出血与曲张静脉病变没有关系。
排除标准:单一的内科保守疗法;不能进行介入和胃镜检查;合并有其它严重的疾病,但不包括胃肠道出血;怀孕妇女和疾病的末期病人。
按止血方法将病人分成急诊介入组41例和急诊胃镜组78例。急诊介入组:男33名,女8名;18~85岁,平均年龄为66.2±22.1。急诊胃镜组:66名男性,12名女性;年龄在21~84岁之间,平均年龄为61.3±29.1)。两组在总体数据上的差异没有显著性(P>0.05),两者之间存在着可比性。此项研究获得了医院的伦理委员会的认可。全部病人都签了知情同意书。
1.2方法
全部病例均经Seldinger进行了一次股动脉穿刺,并将其插入到血管鞘中。采用导丝交换术,对胃十二指肠动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉进行了超选。该成像装置采用美国通用电气公司的Inova3100DSA造影仪.对肾功能正常的病人,则选用上海通用公司的碘海醇作为对比剂;如果肾脏功能不正常(肌酐为133mol/L),则选用上海通用公司的碘克沙醇作为对比剂。在4毫升/秒、12毫升的总量和300psi的压力下,肠系膜上动脉血管造影造影剂注射速率。胃左动脉和胃十二指肠动脉的造影造影剂注射速度为3毫升/秒,总量为9毫升,压力为200psi。如果有明显的对比剂溢出的直接症状,则在超选插管后应用微弹簧圈及/或明胶海绵颗粒进行栓塞。若有可疑的造影剂溢出或无显影征,应依据其临床表现,行经验性栓塞,并配合内科药物。
1.3观察指标及疗效评价标准
结果:急诊介入组病例检出率、临床预后均优于对照组。对急诊胃内窥镜下止血不成功的病人进行随访。在第一次止血后,如发生下列任何一种,均可确诊:病人的生命体征平稳,且不需要使用抗血管活性药物;没有持续的吐血和排便,大便从黑变黄,大便隐血转为阴性,血红蛋白不会持续降低;胃镜检查显示,出血已停止,胃管内的抽出液变得清澈。在第一次止血后,如果有下列任何一种症状,就可以确诊:呕吐或黑便增加,呕吐的颜色从咖啡色到鲜红,排出的大便颜色从黑色到暗红色,大便颜色从黑色到深红色,并伴随有明显的肠鸣声;快速输液、输血后,外周血功能不佳,或出现短暂好转后加重;在充足的补液和充足的尿量下,尿素氮可以继续或再次上升;胃管排出的血比较多。
总有效率=有效例数/总例数×100%
再出血率=再出血例数/总例数×100%
1.4统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计数资料用例(百分率)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者出血病因分布
ASNVUGIB发病的5个原因分别是:75例消化性溃疡合并出血(63.03%)、11例消化道肿瘤(9.24%)、胃血管畸形(6.72%)、贲门粘膜破裂(4.20%)、急性糜烂性胃炎(3.36%)。
2.2两组患者病变检出率比较
急诊胃镜下发现有明显出血的44例,无明显出血的34例。急诊介入治疗后,发现有出血的32例,无明显出血的9例。急诊介入治疗组的病灶检出率为78.05%(41/41),比急诊胃镜组56.41%(44/78)差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3急诊胃镜止血失败患者的转归情况
在34名不明出血病变的病人中,介入科行介入手术的18名(52.94%)。结果:12位患者(66.67%)同时进行了血管栓塞(9例患者止血,3例患者术后出血,但出血量明显低于术前,经积极的内科保守治疗,病情有所改善);原因不明的6例(33.33%),全部采用经验栓塞(3例止血,3例持续出血,经积极的内科保守治疗无效)。急诊胃镜下无出血病变的病人,介入治疗的成功率为66.67%(18例)。
3讨论
ASNUGIB是一种起病迅速、病情进展迅速的急危重症。虽然医学技术的迅速发展,使ASNVUGIB的发病率和临床检出率不断提高,但是整体死亡率并没有降低。ANVUGIB的发病率降低是由于广泛根除了幽门螺杆菌,更多地使用质子泵抑制剂,和改善了内窥镜疗法。目前,对于ANVUGIB的治疗,无论是在诊断和治疗方面,还是在专家一致的意见下,都建议使用内窥镜。但是,专家们一致认为,在病人恢复和病情稳定后,应进行胃镜检查。ASNVUGIB因出血量大,且多数伴有血流动力学变化,因此,内窥镜手术是一种危险的选择。有研究表明,对于ASNVUGIB病人,及时准确的止血是提高病人的预后。介入手术的早期准备时间短,创伤小,止血准确;没有任何禁忌,也没有其他的好处。有文献报导,临床介入治疗上消化道出血的成功率可高达90%。
本研究发现,急诊胃镜下无明显出血的病人,急诊介入治疗的成功率为66.67%(18/12)。这说明急诊介入治疗组对于ASNVUGIB胃镜检查未成功的病人,其病变检出率仍然高,急诊介入治疗的成功率也更高。
4结论
结论ASVUGIB是一种临床上比较常见的危重疾病,早期发现、早期干预和治疗可以提高预后,对于有急性重度静脉曲张上消化道出血患者,可以采用介入栓塞治疗。
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