一例肠系膜上动脉压迫综合征伴营养不良患者的个案护理

 一例肠系膜上动脉压迫综合征伴营养不良患者的个案护理

赖婷婷

广州医科大学附属第二医院  广东广州  510000

摘要介绍一例肠系膜上动脉压迫综合征患者行营养治疗的护理。通过NRS2002对患者进行筛查发现该患者存在营养风险；SAG得知患者为轻中度营养不良。通过进行间接能量测定和人体组成分析来制订适合患者的营养治疗方案；对患者施行个体化营养干预；心理护理着重于心理干预应用，良好的心理状态有利于营养治疗的顺利实施。

关键词肠系膜上动脉压迫综合征；肠道营养；护理；个案

1、前言：

肠系膜上动脉压迫综合征（superiormesentericartery syndrome，SMAS）是由肠系膜上动脉和腹主动脉间夹角变窄进而压迫十二指肠第3段引起的临床综合征，具有餐后上腹部疼痛、恶心、呕吐、厌食和体重减轻等特征[19]，多见于青少年，常呈慢性经过，反复发作，由于大多病程长，多伴有不同程度的心理障碍。它是一种罕见的却可以危及患者生命的胃肠道疾病[2]，据国内文献报道发病率0.013％～0.3％[17]，其发病率并不高。通过对患者进行个体化治疗方案制度，营养支持治疗基本恢复，现将本例个案报道如下。

2、病例介绍

患者，女，18岁。2021年7月22日因“反复呕吐1年余，偶有头晕”入院。患者1年余前无明显诱因出现呕吐，为胃内容物，进食后加重，有嗳气、腹胀，剑突下压痛、反酸、烧心，无发热、畏寒、寒战、黄疸，上消化道造影提示：胃下垂、幽门反流及肠系膜上动脉压迫综合征。起病以来，患者精神、睡眠可，胃纳正常，大便如前述，小便正常，体重与前相比减轻约15公斤。既往：焦虑症、抑郁症，口服药物治疗，已停药半年。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，无特殊家族遗传病史。体格检查：体温36.4℃，脉搏103次/min，呼吸20次/min，血压82/58mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高158cm，体重36kg，体重指数（BMI）14.4kg/m2 ；发育正常，体形消瘦，神志清楚，检查合作，全身皮肤无紫纹，阴毛、腋毛分布正常，心、肺、腹、神经系统检查无异常。辅助检查：血常规示血红蛋白122g/L，红细胞平均体积90.100，平均红细胞血红蛋白含量30.100pg，白细胞4.340×109 /L，血小板232×109 /L，总蛋白63.90g/L，白蛋白37.28 g/L，前白蛋白0.22g/L；尿常规正常，粪常规+潜血阴性；肿瘤标志物正常；人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体均阴性。心电图：窦性心律不齐，70次/min。胸部CT示心肺未见异常。全腹部增强CT排除局部器质性病变，提示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变小（24°，正常约25°~60°）。上消化道造影（X线）提示胃下垂、幽门反流及肠系膜上动脉压迫综合征。

3、诊治过程：

7月22日入院后予流质饮食，安达15ml/Tid，耐信40mg/Qd，安素粉400g

7月23日彩超引导下经皮静脉置管术，返回病房后，予三升袋肠外营养支持

7月26日内镜下置入鼻空肠营养管，胃镜下辅助下将鼻空肠营养管置入十二指肠降部以远，过程顺利，刻度120cm固定下右侧鼻翼

7月27日   ONS+肠内营养（百普力）+肠外营养

7月29日   ONS+肠内营养（佳维体）+肠外营养+膳食

7月31日患者排黄色稀烂便4次/天，考虑因胃肠不耐受，予佳维体500ml输注后暂停；肠内营养：佳维体500ml/QD鼻空肠营养管输注，总热量：535Kcal；

肠外营养+膳食

8月01日维持7月31日方案，患者无腹泻等不适

8月02日肠内营养：佳维体500ml/Bid鼻空肠营养管输注，暂停肠外营养

8月03日气管插管全麻下行十二指肠形成+十二指肠空肠吻合术，停留尿管引流出淡黄色尿液

8月05日已排气、排便，启用肠内营养

3、体内脂肪和骨骼肌量的评估

4、制定与实施的护理措施

4.1 营养评估营养不良的诊断标准来源于欧洲肠外肠内营养学会专家共识[38]，采用可靠的营养筛查工具（NRS2002）筛查出存在营养不良的风险，疾病评分+营养状态+年龄=2+3+0=5分；

根据患者的情况，采用主观综合营养评估量表（SGA）进行评估，包括患者的体重变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、应激反应、皮下脂肪消耗、肌肉消耗和踝骶部水肿（或腹水）8个方面进行评估。这8项指标的结果：4个A、5个B、2个C，则评定轻中度营养不良。

4.2营养干预的目标明确营养原则：①利用鼻空肠营养管启动肠内营养支持；②利用肠外营养供给，逐步提供能量和蛋白质，改善症状，纠正负氮平衡；[1]③饮食+ONS。协定营养目标：肠内营养达到目标能量的60%；②纠正患者营养状况，改善低蛋白血症及贫血情况；③体重2周增加1-2公斤。协定营养目标（估算需求）

[7]：身高：158cm，体重：36Kg。目标能量：估算法25~30Kcal/（Kg.d），即900~1080Kcal

4.3营养方案

4.3运动方案

营养不良的患者会导致肌肉蛋白分解增加和全身各脏器功能下降，运动促进蛋白质合成，提高心肺功能，从而提高患者体能和自理能力，加速患者康复。运动强度根据患者的体能、心率等制定活动计划，运动前后册心率，控制患者相对运动强度为30%~50%，相对运动强度（%）=（运动时—安静时心率）/（极限心率—安静时心率）×100%，极限心率=210-年龄，通过协助康复治疗师制定个体化运动方案，如下：

4.3心理干预

对患者详细介绍疾病的知识、治疗的必要性及方式，帮助患者缓解心情，也可以指导患者适当看书、听音乐、缓解紧张情绪、调整良好的心理状态，积极配合治疗和护理，为康复打下基础。

5效果评价

患者病情稳定，生命体征及血氧饱和度等各项指标趋于正常，未出现并发症。营养指标：白蛋白31.15g/L，血常规：血红蛋白96g/L，白细胞×109 /L，血小板193.000×109 /L；体格检查：身高：158cm，体重：43Kg，BMI：17.2 kg/m2。

6总结

从本个案获取的主要经验：心理疏导与营养支持同样重要，多学科的合作是治疗效果的基石。病例营养管理：（1）要与患者和家属建立充分信任的关系，及时沟通，调整方案；（2）及时启动营养支持的时间，营养方案的制定并非一蹴而就，因此营养干预的目标应分阶段设定，以使患者获益。

7 参考文献

[1]加速康复外科在中国大陆胸外科临床现状——基于胸外科医生及护士调查分析[J]. 杜娜,郭成林,杨梅,戢艳丽,王维,李洁,李川,刘伦旭,车国卫.  中国肺癌杂志. 2017(03)
[2]目标导向液体治疗在高血压脑出血手术中的应用[J]. 冀晋杰,郭瑜,麻瑞晨,牛江涛,赵建奎,孙绪德.  陕西医学杂志. 2017(01)
[3]麻醉期间目标导向液体治疗对肺叶切除术后急性肺损伤的影响[J]. 王会东,冀晋杰,徐学敏,陈曦,杨锋,姚立农.  解放军医学院学报. 2015(11)

[4]腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J]. 刘林,许勤,陈丽.中华护理杂志.2013(04)
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