医保DRG与病案首页编码书写质量改善的相关研究

医保DRG与病案首页编码书写质量改善的相关研究

周岑

杭州市儿童医院 浙江杭州 31000

摘要：目的：探讨应用DRG进行住院病案首页数据质量持续改进的应用价值。方法：随机抽取2018年1月-2018年12月我院住院病案500份，统计住院病案首页存在的缺陷问题，分析存在缺陷的主要原因，并且针对存在的问题制定改进方案，然后再随机抽取2019年1月-2019年12月我院住院病案500份，对比两个年度的住院病案首页数据缺陷率及两个年度住院病案首页质量评分。结果：2019年住院病案首页数据缺陷率为9.80%，低于2018年的19.80%。（P＜0.05），有统计学意义。2019年1月-2019年12月住院病案首页质量评分为97.60，明显高于2018度的住院病案首页质量评分。结论：应用DRG对住院病案首页数据质量进行持续改进，可以提高住院病案首页数据的质量，有推广应用价值。

关键词：医保DRG；病案首页；编码书写质量

引言

住院病案首页数据是患者住院诊疗整个过程的一个整体的缩影，它直接影响了DRGs的分组情况。同时住院病案首页数据也是目前各医院实现大数据管理的重要核心数据，也是评价临床医疗水、医师能力和医院服务能力的一项数据来源”。而且随着医保支付的不断推进，住院病案首页数据质量也成为现在阶段医院大数据管理的重要项目之一。引起院方多方面关注，我院通过不断决结、纠错，对住院病案首页信息形成的各个环节持续完善，目的在于不断提升住院病案首页数据质量。本次研究旨在探讨应用DRG进行住院病案首页数据质量持续改进的应用价值。

1、医保DRG的概念

所谓DRGs（Diagnosis Related Groups），指的是疾病诊断有关分组模式，其不仅是病案管理的一种方式，同时也是今后我国医疗改革发展的主要方向。DRGs主要是将医院收治的患者实施分类、分组的一种方法，其把患者病例当作分类、分组的基础依据，综合参考患者病例当中对应的住院、性别、年龄、次要诊断、主要诊断以及手术操作等相关项目，根据疾病诊断、出院等实施编码处理，将诸多项目较为类似的患者编成一组，以此来明确患者支付医疗费用标准。众所周知，病案管理作为医院业务管理中至关重要的一部分，其不仅是针对医护人员操作进行规范的重要途径，同时也是构建和谐医患关系的关键方式，如何基于DRGS提升病案首页质量成为各个医院急需解决的重要课题。

2、病案首页数据采集现状

（一）诊断选择错误。针对现阶段病案首页填写的实际情况进行分析，大部分医护人员容易把患者入院诊断作为主要诊断，导致信息错误。与此同时，医护人员极为容易忽略部分并发症。例如，患者最初被诊断为慢性支气管炎，然而在住院阶段又发生肺气肿、呼吸衰竭等症状，而医护人员没有针对上述并发症进行及时记录。

（二）诊断书写不规范。对于患者疾病诊断情况书写，传统病案首页主要是根据医院从医经验、习惯进行书写，这种凭借习惯、经验的方式通常都存在一定的局限性，导致其本身不够规范、不够完善，显然无法满足要求。

（三）手术与操作书写不规范。一方面，针对手术设计的实际操作没有进行规范的填写，在手术类型、手术方法描述方面不够准确。在DRGS中，即使诊断相同，治疗方式不同也会被分到不同的DRGs分组中，即手术组、操作组、药物治疗组。按照相关治疗方式进行分组时，主要手术和操作的选择显得十分重要。既往对于主要手术和操作没有强调其定义和标准，而临床医师也是有的填写、有的不填。手术和操作的项目往往填写不全，特别是诊断性操作，临床医师几乎没有填写的概念。造成主要手术和操作不正确，一般的手术和操作信息大量丢失，无法真正了解临床的全部诊疗情况；另一方面，医学技术的持续发展，临床检查手段越来越多，然而部分医师通常会因为部分客观因素，对检查方面的重视程度不足，使得病案首页方面存在一定程度的错填、漏填现象。

3、资料与方法

4.1 资料来源

   随机抽取2018年1月-2018年12月我院住院病案500份，统计住院病案首页存在的缺陷问题，分析存在缺陷的主要原因，并针对存在问题制定改进方案，然后再随机抽取2019年1月-2019年12月我院住院病案500份，对比两个年度的病案首页缺陷率。

4.2 研究方法

  对2018年1月-2018年12月随机抽取的500份住院病案首页数据填写缺陷进行分析汇总，发现我院住院首页存的缺陷主要有以下几点：（1）患者基本信息缺陷：包括患者姓名、性别、年龄、出生日期填写不准确，身份号码、联系方式及联系人填写有遗漏。（2）付费方法填写不规范，是否医保付费填写时有遗漏。（3）对患者的诊断填写不规范。（4）对患者是否有药物过敏史或是其他特殊备注填写不规范。（5）对手术名称、时间、麻醉方式、与术人员、术后切口愈合情况有漏填或是填写错误的情况。（6）对离院方式填写不规范，转院患者存在没有标明接收医院名称的情况。（7）有创和无创呼吸机治疗记录不详细。（8）存在缺少质控医师手工签名的情况。解决办法：（1）由主要负责相关业务的院长牵头，成立“住院病案首页质量监督小组”。（2）制定详细、适合我院实际情况的《住院病案首页填写规范》，内含住院病案首页必填项80项及填写时注意事项，下发此文件并对医生进行培训，保证各科室人员100%参与培训并考核后方可上岗。（3）完善监管流程，责任落实到个人，每月都要对住院病案首页填写情况进行抽查，总结反复出现的缺陷项的问题所在，并且将其纳入绩效考核中，以降低人为原因造成的失误。（4）完善我院住院系统管理，提高编码人员的专业性，实现电子化办公。

4、结果

住院病案首页与DRCs是否能够准确分组息息相关，所以提高住院病案首页的质量就是重中之重。通过对我院2018年1-2018年12月随机抽取的500份病案分析总结后发现，我院在住院病案首页项目的完整性、规范化、标准化几大方面存在不同程度的问题。主要表现在于患者的基本信息、住院过程信息、手术过程信息、付款信息、离院方式等方面缺失或填写错误。要从源头上控制填写质量，医师填写准确是关键，只有医师了解住院病案首页填写完善和规的重要性，加强“住院病案首页填写要规范”的意识，才能从源头杜绝填写错误、漏填等情况。但是由于住院病案首页内容多达几十项，临床医师每天又忙于临床诊疗等具体工作，在住院病案首页填写过程中如果全靠人工去逐条审核这些项目之间的逻辑关系是否合理，实在是难以实现。所以我院积极应用现代化信息管理办法对住院病案首页进行质量管理和把控，是提高住院病案首页项目质量的重要手段。

我院自2019年1月开始应用DRG进行住院病案首页数据质量持续改进以后，对2019年1月-2019年12月随机抽取的500份病案进行缺陷率统计和住院病案首页数据质量进行评分可见住院病案首页数据缺陷率下降了10%，质量评分提高了10.35分。可见DRG应用于住院病案首页数据持续改进有如下优势：（1）医生对完整、规范的填写住院病案首页数据更加重视。（2）住院病案首页数据更完整、标准后，对我院进行大数据分析提供了有效的数据支持。（3）HIS系统的收费数据与住院病案首页中的费用归类更加准确。（4）DRGs分组更准确。

5、讨论

随着病案功能的逐渐丰富和扩展，病案资料信息的临床使用率也不断提升，病案首页作为病案资料的汇总，能够直接说明患者整体病例情况，并为临床医师使用病案资料提供指导，病案首页填写的是否准确、完整，能够直接影响医院重点专科申报、医保付费审核、DRGs—PPS、等级医院评审等内容，随着DRGs工作的推广，医院的医疗质量也需要持续改进，进而保证病案首页填写的高质量。

参考文献

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