病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用效果分析

病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用效果分析

覃东棉

太原市太航医院     山西  太原     030006

摘要：随着医疗大数据的应用和发展，病案首页的疾病和手术编码的准确性越来越重要。在DRGs用于绩效评价和医疗保险支付的大背景下，提高病案入组率是医疗机构管理者持续关注的问题；目前各机构编码缺陷率参差不齐，报告的编码缺陷率5.27%～46.87%，而目前编码的质量控制方法主要依赖于人工核查，由于人力的匮乏，无法对每份病案的编码一一质控，建议采用在系统中嵌入临床标准诊断库、DRG分组查询功能，以及编码逻辑检验功能等在内的电子病历辅助诊断编码工具，能够一定程度上提高病案首页主要诊断编码正确率。

关键词：病案首页数据质量控制；病案信息管理；信息缺陷

引言

住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码 、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要, 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息；公立医院绩效考核也需将住院病案首页上传至国家医院质量监测系统，其信息录入方面的完整性以及真实性，能够充分反馈出医疗机构在病案管理方面的水准与质量，若病案首页的信息录入有错误，便会对医疗数据相关统计工作的准确性产生影响。

1病案首页数据质控管理的重要性

1.1提高医疗数据相关统计工作的准确性

新形势下加强病案首页数据质控具有重要意义，二级及三级公立医院绩效考核数据，从住院病案首页数据中提取7项国家监测指标；疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系,不管是公立医院绩效考核数据还是DRG付费工作所提取的数据均与病案首页数据息息相关，规范填写住院病案首页，明确病案首页数据质量要求，使病案首页能客观反映住院期间诊疗信息，确保数据采集的一致性和准确性。

1.2提高病案首页管理水平

住院病案首页能客观、准确反映患者住院期间诊疗信息，医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量，病案首页质控管理是医院医疗质量管理的重点工作，也是医院学科建设水平和医疗管理的全面体现，做好病案首页质控管理可以提高医院的医疗技术水平和管理水平。

3病案首页质控管理中出现的问题

3.1基本信息问题

（1）现住地址不够详细：医生记录不规范或是不详细，对今后统计病人来源及随访造成不便；（2）年龄（岁）：在病案首页质控中出现年龄不符的情况，是医生不认真记录造成的。

3.2住院信息、费用信息问题

（1）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字 ，有误填报为“-”；(2)住院总费用：住院总费用等于0， 分项费用之和与总费用不等，病案首页费用与His系统费用不符的情况。

3.3诊疗信息问题

不正确或者不规范的病历书写会影响医疗质量，尤其是对一些临床术语存在错误或概念不清，及对诊断名称的随意性，都会严重影响医疗质量的管理[6]。

（1）主要诊断选择错误：主要诊断选择错误的原因是大夫对主要诊断的选择原则不清楚，或是有意将容易治疗的疾病作为主要诊断以便于完成年度指标；主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断；主要诊断选择错误会影响疾病病种的统计，影响病例DRG/DIP分组，影响RW和CMI值计算。

（2）手术与操作记录的问题

手术类型书写不规范，手术记录不完整， 将一个手术的手术过程记为若干个独立术式；主要手术填报错误、漏填其他手术操作比较普遍。

3.4疾病分类代码和手术分类代码的问题

个别人员对对编码库不熟悉，不掌握编码原则，存在高编疾病与手术码的情况；导致病案系统记录的首页疾病和手术编码与病历记录不一致的情况。

4新形势下病案首页质控的管理及应用对策

4.1梳理医院内部病案首页质控流程，明晰相关人员职责

做好病案首页规范书写的源头管理，病案首页在形成过程中与临床医务人员的工作能力和工作态度密切相关。因此，在科室中质控团队要将质控管理措施和体系进行完善。一方面，要求所有临床科室人员准确并规范的完成病案书写，并通过定期抽查对病案首页的质量进行管理。另一方面需要对不合格项进行严格管理，督促相关人员进行改正完善，尽早杜绝病案首页不正确的书写行为。只有对科室内临床医务人员进行全员动员，使所有相关人员加入到病案首页质量管理的工作中，营造质量管理的氛围，从病案首页产生的源头抓紧质量管理，才能使病案首页的质量得到持续性的改正[7]。医务科应加强病历内涵质量监控和临床路径质量管理，病案科应加强编码与病历内涵一致性审核和上报数据前的审核，信息科应提高信息化水平准确获取源数据保证数据共享的准确。

4.2形成病案首页质控规范体系

以卫生部门在2012年公示运用的“新病案标准”，把病案科内病案首页质量各项评审标准等缺陷赋予上分值。依据信息类型再把病案首页分型，如a基础信息、b.疾病信息、c.手术操作信息，共可设计54个缺陷条目。以病案项目权重性、指标影响性等，赋予各缺陷条目1分~5分处以扣分。在实际实施之前的三个月不要扣分，等到第四个月、第五个月依次按照评审以后总扣分30%与60%以及90%实施具体扣分，再由第七个月起严格的按照质控方法100%落实下去。与此同时，各月份将首页质控结果上报到科室，利于各位医生针对病案首页信息完成持续性管理工作的优化。质控详细办法，比如在（1）要求编码人员能就一份病案首页完成逐条目管理。尤其是在有效输入病案编码信息乃至相关数据的正确核查上（2）在医生所用的工作站，进行电子首页内容填写之时，务必对于重点项目以及临床医师极易遗漏相关项目设定逻辑性的校验。

4.3利用信息技术实现病案首页编码校验功能

目前诊断的编码可借助自动编码系统，准确率可达90.1%，高于人工编码组79.2%。同时建议，在系统中嵌入临床标准诊断库、DRG分组查询功能，以及编码逻辑检验功能等在内的电子病历辅助诊断编码工具，能够一定程度上减轻医师和病案管理人员的主要诊断填写与编码工作负担，提高工作效率，从而进一步提高病案首页主要诊断编码正确率。而手术编码一直是编码工作中的难点，手术的编码错误率高于疾病的编码错误率，手术编码缺陷率为12%，疾病编码缺陷率为8%。手术科室的不合格病案居多。且手术编码问题复杂多样，其中大部分内涵质量未有可定义的病历质控项目用于计算机编码质控，目前医院仍主要依赖于人工核查。编码员完成编码后由高级别的编码员进行审核批准，或者完成编码后及时与其他编码员交叉复核，可避免大部分的编码缺陷。

结束语

总而言之，病案首页作为医院质量控制重要的工作内容之一，需要管理人员提高对病案首页管理的重视，通过病案首页数据质量控制过程中的问题分析，了解病案首页管理的发展趋势，并采取有效管理方法，提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全。

参考文献

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[2]闫鸣飞.关于医院信息管理系统中电子病历系统的应用分析[J].电脑知识与技术,2021,17(18):43-44.

[3]王志强,袁利君,廖雪姣,余万其,肖万玲,张淑琴,阳靖.层级管理对门诊电子病历管理质量的影响[J].中国卫生标准管理,2021,12(12):15-18.

[4]王涛.探究电子病案首页管理中的安全风险及防范措施[J].云南档案,2021(03):53-54.

[5]游敏吉,管静静,翁晓华,吴继敏,徐巧敏,陈琴.信息技术再造门诊麻醉药品专用病历管理流程效果分析[J].中医药管理杂志,2021,29(11):190-191.