总额预付制下医保控费策略研究

总额预付制下医保控费策略研究

周建梅

射阳县人民医院   江苏盐城    224300

摘要：目前，各地医疗机构都应认识到医共体建设和医保总额控制工作的重要性，进而在总额预付制下通过坚持问题导向、深化思想认识、解决主要问题、明确宣传参与等过程达到医保控费的实际效果。基于此，本文主要分析总额预付制下医保控费策略以及该制度的主要概念。

关键词：总额预付制；医保；控费策略

引言：在实行总额预算制的前提下，控制医疗成本的上涨，既是促进医院发展的迫切需求，也是医院应当履行的社会责任。根据调查显示，我国2019-2020年医院城镇医疗保险，住院费用增速较上年同期增加41.47%，2019年增长32.16%。其中，住院病人医疗费用构成中增速较上年，医药、卫生物资的比例较全省其他地区的医疗机构要高，亟待改善和优化。针对这一点本文第二点将从合理控制、宣传动员、多联举措等方面提出总额预付制下医保控费策略。

1、总额预付制度概述

1.1什么是总额预付制度

总额预付制度是指对医疗保险资金的预算管理，该制度也被称为预期付款制度、定额预付制度。从总额预付制度的概念进行分析，总额预付制度是指在某一特定时间段内，由医疗机构拨付的全部医疗支出（包括住院、门诊），此过程的预期目标是实现医疗费用增长的全面控制，其中需由各医疗单位自行负责，超出实际支出的由医院负担。

1.2完善总额预付制度

针对总额预付制度的完善，其中，总金额核定方法的科学化是关键。首先，供需双方应了解其实际情况，并对总额预付制度进行监测。例如，为了防止医疗机构推卸责任，对转院率、住院率、病种构成等相关指标进行约束，并制定相应的质量标准，其中包括临床路径、诊疗规范等[1]。其次，总额预算的额度可依据实际情况分为硬性或软性的预算。前者是指假定服务提供商不能节制地提供服务，从而造成财政赤字；而后者是指政府与保险公司共同承担财政赤字的风险。从减少住院天数的角度进行考量，该支付方式的特征为实效性、有效性。针对实施初期，其对医疗费用的水平会产生明显的影响，但长期考察的总成本并未降低。

2、总额预付制下医保控费策略

2.1领导重视，确定控费目标

医疗机构应有效建立以院长为组长的工作领导小组，并设立费用控制中心，在明确所进行的控制目标后，领导小组需提高对其的重视程度，并将经营理念转换为强预算，减支出，结构，库存，流转；将控费目标定义为“三减一合理”，即坚持合理的检查，坚决降低平均费用、药品和耗材的比例，减少平均住院天数。 

2.2宣传动员，认清形势

在总额预付制下为达到医保控费的实施效果，医疗机构领导小组应积极召开有关会议，总额预付控制费等政策进行宣讲，进而让全体医院职工都认识到当下总额预付制度对其支付、控费的必要性以及紧迫性。同时，还需分析当前的情况和当前的困难，组织全体医院中层干部参加讨论，并针对本院财务、经济情况进行综合分析，此过程要求全体医院职工统一思想，努力推动合理治疗，优化医院经济收入结构，持续提升医疗服务水平[2]。

2.3多科联动，制定控费指标

首先，为确保医疗机构可达到合理的控费效果，应保障顺利落实有关的目标要求，按照“三减一合理”的发展理念，建立出由领导小组带头各科室共同参加的管理体系，以达成多科联动、合理控费的组织结构。其次，根据医院医疗成本居高不下的原因，需建立出以药品占比、耗材比、人均住院费用为主要指标的宏观调控方案。对近半年-1年的住院情况进行了调查，并参照省内同类医院的相关资料，找出造成医疗费用上涨的主要原因，此过程需按照戴明环(PDCA) 管理的办法，确定控制指标，制订评价标准，严格考核[3]。

2.4环节管理，加强督察考核

在环节管理过程中，医疗机构应定期组织临床医师、药剂师对重点科室病案进行抽验，重点检查耗材、辅助药物以及专科用药等实际情况，此过程医疗机构应对发现问题的医师和部门给予相应的经济惩罚；同时，为了促进各科室达到合理用药、使用耗材的效果，可对各科室的平均住院费用、中成药比例没有超出标准的科室给予相应的奖励。

2.5重点问题，强力促进整改

在重点问题重点抓的过程中，医疗机构应针对重点科室进行监督管理，并定期组织有关负责人，对各科室进行临床合理用药（耗材）的专项整治。

例如，由临床医师及临床药师组成的检查组，对各科在院的病历进行随机抽样100份，以检验其药物及高值耗材使用的合理性。待检查结果出来后，由院领导、相关职能部门、临床科室参加对明确出现的不合理问题进行限期整改，并达到预期效果。例如，按照医保总支付机制，继续开展“反欺诈保”专项行动，进一步压低医药和医用耗材的价格，降低检查检验和大型设备治疗费用，控制次均医疗费用的不合理上涨，逐步提高医疗服务的收费水平，进而持续推动医疗、医保、医药、医院联动改革，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展。再如，需进一步完善医保经办机构和医疗机构的协商和谈判机制，推动医疗机构的集体协商，科学编制医疗费用总额，与医疗质量、协议履行绩效考评结果挂钩，鼓励探索建立紧密医疗联合体，强化督导、考核、合理超支，以此达到重点问题、重点整改的效果。

2.6及时总结，保证持续控费

按照通知，实行总量支付的管理要遵循“按收定支、总量控制、协商谈判、激励约束、规范透明”的原则。城镇和农村居民的住院医疗费用由医保总额支付。对定点医院三年内平均住院费用达到300,000元以上的，一律按总额支付。同时，为稳定地推行“总支付”，缓解定点医疗机构支付的负担，在核定年度支付金额的基础上，可建立流动资金的预支系统。按上一年各定点医疗机构的平均缴费金额作为基础，在年初将其预支一个月的医疗周转金，年末再补齐。另外，根据“收支平衡，略有结余”的原则，在本年度医疗保险基金中，保留10%以上的医疗费用，将其用于本年度未预料到的资金开支。另外，要预留普通门诊、门诊特慢病、特殊药品、异地就医和人工报付等资金，可见，预付周转金和预留风险准备金是保障医院正常开支的重要手段。

可以说，在总额付费制度下，医院需逐步开始实施总额控费，届时医院内的诊疗、处方、用药、检查等也将受到联动影响，这一系列的行动，可有效减少医疗费用支出，并争取更多的医疗基金。

以此，为保障持续达到总额管理下医疗费用的控制效果，医疗机构需及时总结平均费用、平均住院天数、费用构成等内容，在统计与监测过程中，应以评价控制费用的有效性，合理性，针对实际情况及时调整控费效果欠佳的指标。

结束语：在总额控制管理下，医保控费是医院生产与发展的需求，在此医院应结合医保基金年度预算以及保障水平，按照医保经办机构对医保定点医院的年度医疗费用支出进行预算控制。同时，为履行社会责任，医院应全面推行和逐步完善总量控制，把总额控制指标细化分解到所有各级定点医疗机构，进而达到控制其过快增长的效果，此过程也可保障人民群众的医疗权益。

参考文献：

[1]谢宁林. 总额预付制下的医保费用管理措施研究[J]. 知识经济,2020(20):83-84.

[2]卢芸芝,陶红兵,黄亦恬,等. 总额预付制下医保基金分配的问题及对策[J]. 卫生经济研究,2021,38(4):25-27.

[3]孙燕,朱倩. 医保总额预付制下医院控费精细化管理探析[J]. 中国病案,2021,22(9):22-24.