肺结节术后中医辩证治疗经验浅谈

肺结节术后中医辩证治疗经验浅谈

刘硕, 丁涵 ,陈媛 ,刘莹, ,区熙霖, ,孙子凯

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

摘要 伴随高分辨率CT等检查手段普及，肺结节检出率较以往明显增高，结合肺结节形态特征、密度、患者家族史、既往史，对于肺结节治疗手段采取不同措施，临床中部分患者肺结节术后出现咳嗽、乏力、自汗、盗汗、失眠、焦虑等不适症状。本病可归为中医学“虚劳”范畴，孙子凯教授认为肺结节术后患者病机为脏腑亏损、气阴两虚，治疗上需坚持扶祛邪的原则，治法以补气养阴、培补脏腑之气为主，同时需兼顾疏肝解郁、化痰祛瘀，临床应用中疗效显著。附验案一则以佐证。

关键词 肺结节术后；辨证论治；补气养阴

基金项目 第三批省名老中医药专家传承工作室建设项目

苏中医科教【2019】10号

肺结节是指影像学表现为直径≤3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。单个病灶定义为孤立性肺结节，2个及以上定义为多发性肺结节；按照病灶大小，特将肺结节中直径＜5 mm 者定义为微小结节，直径为5～8 mm者为小结节[1]肺结节是肺癌的早期表现形式，早期肺癌手术治愈率几乎可以达到 100%。因此，肺结节检出率的升高，提高了肺癌筛查的阳性率，可使肺癌的病死率下降20％[2]。早期筛查对于患者的健康有重要意义，但同时由于部分患者对肺结节缺乏客观认识，把肺结节等同于早期癌症的概念，心理负担重，对于直径超过8mm的肺结节，拒绝随访观察，直接采取手术治疗，对于结节直径5-8mm者，亦有相当一部分患者为达到治愈疾病并降低自身的焦虑程度的目的，在未进行完善医疗评估、跟踪观察即行手术治疗。部分患者术后出现咳嗽、乏力、自汗、盗汗、失眠等不适症状，对术后恢复不利，同时损伤患者的诊疗信心，故床中不仅仅应当关注其结节消除与否，同时应当从整体观出发，用“治未病-既病防变” 的理论指导治疗[3]，患者脏腑亏损状态加以调整，使患者达到脏腑和调、阴平阳秘的状态。孙子凯教授对应用中医药调理肺结节患者术后状态及控制肺结节复发、生长积累了大量经验，分享如下：

一、基本病机

孙子凯教授认为肺结节术后就诊患者多表现为脏腑亏损、气阴两虚，同时强调需要结合疾病发展过程来认识肺结节患者术后状态，肺结节形成的基本病机为肺脾气虚，痰瘀互结。肺气亏虚，气不化津成痰，气无力帅血运行成瘀；脾失健运，酿液为痰，上潴于肺；痰淤积聚，遂成肺结节。同时不乏平素阴虚肺热、肝郁之体，虚火亢旺灼津成痰，灼血成瘀，致痰淤互结。术后患者痰淤积聚之邪得除，脏腑亏损，气阴亏虚状态并未得到逆转，同时由于刀圭所伤，围手术期相关准备、治疗等不良反应导致患者脏腑亏损加重，气阴两虚状态进一步加重。

肺以气为用，主治节，肺气亏虚，则治节失调。汪昂《医方集解》：“肺为水之上源，肾为水之下源”，《素问·经脉别论》论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺气亏虚，津液运行不畅，停聚于肺，痰液内生，肺主皮毛，肺气亏虚，卫外不利，腠理开，患者自汗出，汗后当风，风为百病之长，夹寒燥火之气内袭，肺气本亏，加之外邪侵扰致肺气逆乱，故咳嗽咳痰、自汗等症状由此而发。

平素合并慢阻肺患者，由于肺气虚损加重，动辄喘甚；平素存在过敏性鼻炎患者，由于正虚失衡，症状反复，出现鼻痒、流涕等症状。肺气亏损，子盗母气，脾气亏损亦甚，患者出现便溏、腹泻、乏力等脾虚症状，肺脾两虚，元气渐亏，伤及根本。素体阴虚、肝气郁结者，由于术中出血、汗出异常等致使阴阳失衡，肺以阴为体，肺阴亏虚，虚火内生，灼津为痰，出现盗汗、烦渴、咽干、痰黏等症状，临床上部分患者会出现术后疲劳综合征（POFS），是指患者在手术后普遍存在的乏力、失眠、焦虑、抑郁、紧张等一系 列症状群，严重影响患者术后的康复和生活质量。[4]POFS根据临床表现可将其归于“虚劳”等范畴。一方面，个人先天禀赋存在差异，机体调节能力存在差异，另一方面手术损伤脏腑组织直接损及元气。元气衰则无以发挥其温煦、推动、防御、固摄、滋养等作用。另一方面，患者在围手术期都禁食、术后麻醉反应等，造成脾胃虚弱，亏损之元气不得补充，元气受损不利于对于后天脾胃之气的调控，造成元气亏损加重，机体机能整体下降。同时随着现代生活节奏加快及压力的增加，机体正常调节功能受影响，使用消极认知调节策略，产生情志抑郁或暴怒。临床随访发现，部分患者平素善忧思，思则气结，日久化火，反侮肺金，肺体损伤，肺气失司。

二、治法方药

对于治肺补肺之法，《难经》曰：“损其肺者，益其气”，《石室秘录》提道：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”气阴两虚是肺结节术后患者基本病理状态，扶正祛邪为该病治法之根本，尤应重视补气养阴。肺脾为母子之脏，故治疗本病时应

注重运用培土生金之法，同时辅以润肺养肺之品。脾为生痰之源，肺脾得补，水液畅行，痰自化矣；二则气血生化有源，水谷精微可上输以养肺，肺为娇脏，归属上焦，喜润恶燥，肺阴得补，则利于其功能恢复；下注以配补真元，此即《脾胃论·脾胃虚实传变论》所曰：“元气之充足，皆由脾 胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气既伤， 而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。 真元得补，则可发挥其温煦、推动、防御、固摄、滋养等作用，内调脏腑气机运行，外主邪气防御，使肺脾之气渐充，邪气自退。治疗肺结节术后患者，病机为正气亏虚，痰浊瘀毒有积聚之势，需补正培元，同时不可忽略“气郁”，这一病理因素经常贯穿病程。气阴两虚者，临证常以南沙参、党参、炒山药、天冬、麦冬、五味子补养气阴，方选沙参麦冬汤加减。 针对气虚为著者，常以黄芪、党参、生晒参、炒白术等补益肺脾之气，方选补中益气汤加减，元气亏损明显者予加用肉桂等暖肾培元。针对阴虚肺燥为著者，常以玉竹、石斛、知母、熟地黄养阴生津，炒白芍配甘草酸甘化阴，佐以桑白皮、地骨 皮等清虚火以留存津液。 “厚土则火自敛”，临床不可一味清火，要灵活运用炒白术、猪苓、茯苓等补益脾胃之品，从而既促进脾运，减轻痰湿，又可达降虚火之功。针对气郁，当恢复肝主疏泄功能，以陈皮、枳壳、砂仁、厚朴等理气解郁，从而调畅气机，方选四逆汤、小柴胡汤等加减。 叶天士云：“初病在气，久病在瘀。”患者术中损伤脉道，致血不归经，淤血结留，以丹参、炒莪术等活血化瘀，则旧血得去，新血始生。 针对痰瘀胶结，痰为阴邪，当以温药化之，应用炒半夏、姜竹茹、海浮石等化痰药的同时，要适当佐以川桂枝、干姜等温化之品，化有形之邪，使痰消瘀去。

三、验案举例
患者陈某，女，2020年10月15日就诊。

主诉：乏力汗出2月余。患者2020年2月体检发现右肺上叶尖后段磨玻璃结节，大小约9*7mm,2020年8月胸部高分辨率CT检查示：右肺上叶磨玻璃结节，直径约9*8mm，患者08月05日行右肺上叶楔形切除术，术后病理示：原位腺癌。患者既往过敏性鼻炎病史。目前：患者乏力，自觉气短，自汗出，轻微活动后汗出明显，畏寒，伴鼻塞流涕，清涕，喜叹息，纳谷不香，时有反酸，夜寐多梦，大便溏，小便尚调。舌质淡，边有齿痕，苔白微腻，脉细弦。西医诊断：肺恶性肿瘤（原位腺癌）；中医诊断：虚劳（肺脾气虚证）。治法：补益肺脾，疏肝解郁。处方：

黄芪30g，党参15g，麦冬10g，炒白术15g，山药15g，淡干姜3g，桂枝3g，紫苏梗12g，郁金15g，梅花9g，五味子6g，醋柴胡3g，黄连2g，吴茱萸1g，防风10g，蝉蜕10g，浮小麦30g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2020年10月25日二诊：患者诉服药后乏力汗出减轻，鼻塞流涕明显好转，食欲较前改善，反酸不显，大便偶有溏泄，脉细，予初诊方改炒白术15g，祛蝉蜕、黄连、吴茱萸，14剂。

2020年11月10日三诊：患者发力汗出不显，鼻塞流涕不显，余症状皆较前好转，嘱患者守方继服。

按： 本案患者为肺结节楔形切除术后，既往过敏性鼻炎病史，主症为乏力汗出、鼻塞流涕、喜叹息、纳谷不香、反酸、便溏、夜寐多梦等。辨病位主在肺脾，病性属脏腑亏虚。因肺脾气虚，致温煦、固摄失司，肺主皮毛，开窍于鼻，则有乏力、鼻塞流涕；脾主运化，主肌肉，脾气亏虚，故乏力、纳谷不香、便溏；情志不畅，肝气郁结，致气机运行不畅，肝胃不和，故反酸、喜叹息。故辨证为肺脾气虚。治疗则应在补益肺脾的基础上，兼顾理气解郁。方中黄芪、党参、麦冬、白术、山药等补脾益肺，顾护中州，固皮毛、强肌肉，改善乏力、便溏等，同时合用浮小麦止自汗；梅花、郁金、醋柴胡等疏肝理气解郁；黄连、吴茱萸合用，调和肝胃，抑制反酸；防风、蝉蜕合用，疏风祛邪、通利鼻窍，改善鼻塞流涕，同时配合干姜、桂枝温化水饮；煅龙骨、煅牡蛎合用重镇安神，改善夜寐多梦。二诊患者诸症好转，偶有便溏，调整炒白术剂量予增强补脾之功，同时患者鼻塞流涕不显、反酸不显，予祛蝉蜕、黄连、吴茱萸。三诊患者诸症不显，予守方继服，加强补益肺脾之功。本案治疗全程紧扣病机，标本兼顾，补通并用，再结合患者具体情况辨证论治，故获效满意。

四、结语

肺结节术后患者出现不适症状，需要在整体观的思想及藏象学说理论指导下，通过审证求机、辨证论治。孙子凯教授认为脏腑亏损、气阴两虚是本病基本病机，临证中予补益肺脾、培补脏腑之气，在改善患者症状方面常获良效，临床可根据实际情况加减运用，我们也将深入研究其作用机理，以更科学地指导临床用药。

[1].张晓菊等, 肺结节诊治中国专家共识(2018年版). 中华结核和呼吸杂志, 2018. 41(10): 第763-771页.

[2].Aberle, D.R., et al., Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med, 2011. 365(5): p. 395-409.

[3].丁振洋, 孙子凯与瞿晨雪, 运用病性证素思想辨证治疗肺结节经验. 山东中医杂志, 2022. 41(05): 第556-559+582页.

[4].Rose, E.A. and T.C. King, Understanding postoperative fatigue. Surg Gynecol Obstet, 1978. 147(1): p. 97-102.