高甘油三酯血症性急性胰腺炎治疗进展研究

高甘油三酯血症性急性胰腺炎治疗进展研究

李维维，

广西兴安县人民医院。综合内科。541300

摘要：近年来，随着现代化居民生活水平的显著提升，高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP）的发病率呈逐年上升趋势，主要以血甘油三酯升高、代谢紊乱及多脏器功能障碍为显性特征。发病机制的探讨多集中于游离脂肪酸、胰腺微循环障碍、钙超载、氧化应激、基因多态性等方面。有研究指出，高甘油三酯血症是继胆道疾病之后引发急性胰腺炎的第二大因素，对其反复发病、疾病急性期严重程度及后期休养恢复等阶段均有不同程度的影响。但从提出此概念到研究阶段都未能系统性地明确其发病机制，导致临床治疗缺乏精准性。基于此，亟待探讨高甘油三酯血症急性胰腺炎的治疗方法是当前临床医学工作者的重要课题，本文将结合最新研究进展以及权威专家指南，就高甘油三酯血症性急性胰腺炎的诊断、发病机制、治疗预防等方面进行综述，以期更好地帮助患者恢复健康。

关键词：高甘油三酯血症；急性胰腺炎；研究进展

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指胰腺自我消化并累及周围组织的炎症性疾病，可导致胰腺坏死以及持续性器官功能衰竭，并逐步发展为重症急性胰腺炎，危及生命[1-2]。近年来国内临床研究结果显示，高甘油三酯血症引起的AP因素已超过酒精，跃居第二位。而高脂血症引起的AP与血清甘油三酯水平显著升高有着密切的关联性，由此又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎，是我国高脂血症性急性胰腺炎的主要类型，发病率约占AP的20%~30%左右[3-4]。结合近几年回顾性及前瞻性地研究，虽揭示了高甘油三酯对AP临床不同程度的影响，却尚未明确指向高甘油三酯血症导致AP发生的必要性，还需进一步探讨。

一、流行病学

一项最新的研究报告显示，当血清甘油三酯水平呈明显上升趋势则会引发急性胰腺炎，以及成为复发性胰腺炎的高危因素，这两者之间存在较强的关联性，但在临床实践中往往会延迟判断[5-6]。HTG-AP主要分为原发性和继发性两种类型，其中原发性在临床上比较少见，通常表现为相关基因异常，血清甘油三酯水平极度升高，在没有其他诱因的情况下也可引发AP，甚至婴儿期患者会出现乳糜微粒血症，常发于儿童阶段，是一种常染色体隐性遗传病。而继发性HTG不同于原发性的显性特征，人们体内的血清甘油三酯水平为轻中度状态，如若在酒精、糖尿病、肾病综合征、妊娠及口服避孕药、雌激素、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等相关药物的催化下，血清甘油三酯则会立即升高，达到重度或极重度，进而引发AP。需要补充的是，由继发性因素产生的HTG-AP，多源于胰岛素分泌不足或是胰岛素抵抗，常见于血糖控制较差的患者，也有部分继发于垂体腺瘤患者[7-8]。

二、发病机制

截至目前，尽管多项研究已明确HTG为AP的高危因素，但具体的发病机制仍在探索，一般公认的有游离脂肪酸、微循环障碍、细胞内钙超载、基因突变和氧化应激五种发病机制。

1、游离脂肪酸的毒性作用

短期内游离脂肪酸升高可刺激胰岛素分泌，一旦HTG患者堆积超过合成和分解代谢的游离脂肪酸时便会焕发脂毒性，主要有两种临床表现[9-10]：一是有诱发酸中毒，患者体内大量的游离脂肪酸会形成积聚效应，进一步激活体内蛋白激酶，影响腺泡细胞不断消化，为AP提供了入侵机会；二是诱发肿瘤坏死因子 α、白细胞介素6等炎性介质的释放，在一定程度上扩散了细胞膜的毒性效应，导致细胞膜通透性明显增强，破坏细胞器，造成胰腺腺泡细胞和毛细血管内皮细胞损伤。

2、微循环障碍

随着学者们对HTG-AP发病机制的深入研究，从中发现，HTG患者长期堆积的游离脂肪酸不仅会使胰腺处于缺血状态，损害其胰腺结构，还可通过HTG改变AP患者血液动力学，增加血液黏滞度，尤其是为血浆内较大直径的乳糜微粒提供了降解胰腺脂肪酶的路径，可直接损伤血管内皮细胞，同时释放多种炎性介质，从而激活凝血系统，进一步加重腺泡的炎症、水肿和坏死，甚至还会增加血栓形成及局部血栓的风险[11]。

3、细胞内钙超载

越来越多的研究已证实脂代谢可直接影响细胞钙水平。如若出现异常情况，HTG则可直接引发胰腺腺泡细胞膜和线粒体、内质网等细胞器膜的脂质过氧化，改变原本的细胞结构，细胞钙在刺激下浓度在短时间内可达到高峰值并维持在较高水平。与此同时，胆囊收缩素的刺激会再次激发细胞内钙浓度的进一步升高，加速胰蛋白酶原活化，加剧胰腺损伤，进而产生瀑布式的连带炎症反应[12]。

4、基因突变

根据研究数据显示，并不是所有高甘油三酯血症的患者都会患AP，从基因角度来看，脂蛋白酶（LPL）是所有LPL分子调控基因中最为突出的罕见变异频率，主要位于脂蛋白脂酶基因区第５和第６外显子上，此类基因人群患得HTGP的比率高达77.8%[13]。

5、氧化应激

HTG可引起胰腺组织发生缺血再灌注损伤，生成大量氧自由基，引起胰腺组织过氧化产物蓄积，抗氧化剂失衡，进一步加重胰腺损伤。在对HTG-AP进行病理分析时发现，患者体内胰腺组织出现被大量巨噬细胞浸润的现象，由此产生促炎因子，进而加速了细胞呼吸及氧自由基的入侵

[14]。在对胰腺组织局部浸润的巨噬细胞表型作深入探究得知，巨噬细胞已发生了极化偏移的运动变化，主要以M1型巨噬细胞为主，而此类细胞正是促进细胞因子产生氧化应激的关键因素。

三、治疗手段

1、营养支持

初期的HTG-AP患者，在接受基础治疗的同时还要保持充足的营养，可从口服糖盐水逐步过渡到流食，帮助患者在短时间内给予肠道营养[15-16]。值得注意的是，需要避免服用含有脂肪乳剂的营养液，要坚决切断一切小肠吸收脂肪入血的其他路径，等到患者血脂水平保持稳定之后再逐步增加食物脂肪含量。部分患者有肠外补充营养的需要时，可在起病72小时内禁止输入任何脂肪乳剂的营养液，待患者临床症状有所缓解，可使用经门静脉代谢的短、中链脂肪乳。如若HTGP患者到了后期仍无法给予肠内营养，可在确保血脂检测结果正常的前提下，输入24小时内脂肪乳剂，短、中链脂肪乳标准剂量，一旦在12小时内出现身体异常，则要立即停用脂肪乳剂。

2、降脂药物

针对轻症型且病情稳定的HTG-AP患者，在胃肠功能耐受口服药物的前提下，可服用降脂类药物进行治疗，包括贝特类药物（如环丙贝特、非诺贝特、 苯扎贝特、吉非贝齐）、他汀类药物、烟酸等，通过激活过氧化物酶ａ，脂解酶和减少载脂蛋白 ＣⅢ合成，降解血浆中的脂肪，并在促进胆固醇逆向转运的同时增加高密度蛋白水平，其中首选贝特类降脂药物，可达到较好的治疗效果。但要注意的是，妊娠患者应禁止服用贝特类降脂药[17]。

3、胰岛素

当HTG-AP患者出现代谢紊乱及应激反应症状，往往难以控制血糖指标。胰岛素是激活脂蛋白酶，促进乳糜微粒分解的治疗手段，皮下注射胰岛素，不仅可以改善HTG-AP患者的糖代谢紊乱，还可减轻胰腺炎症的不良反应，因此应尽早使用胰岛素进行治疗[18]。

4、血液净化

血液净化包含血液过滤、血液灌流和血浆置换，均可达到降低患者病死率的重要作用[19]。其中血液置换相较于其他治疗手段可极大降低血清甘油三酯水平，改善炎症失衡状态，但临床治疗效果并不显著，更多研究者建议优先服用降脂药物，再根据患者情况实施血液净化治疗。

5、基因治疗

现阶段，遗传性较高的高甘油三酯血症在诊断治疗方面已经获得了较大进展，且受到了广泛关注。对于原发性的HTG-AP患者可通过含有LPL基因的病毒载体进行治疗，可有效缓解餐后乳糜微粒血症，在一定程度上可降低胰腺炎的发病率。但基因治疗方法仍处于探索阶段，其有效性与安全性尚未明确，还需进一步得以证实[20]。

五、讨论

总而言之，高甘油三酯血症性急性胰腺炎由多种因素诱发，其发病机制极其复杂，精准治疗是缓解症状的关键，临床治疗还需根据患者的病情进展实施科学、合理的治疗手段。

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