Ex-PRESS引流钉植入术治疗难治性青光眼的护理

Ex-PRESS引流钉植入术治疗难治性青光眼的护理

张丽平

中国人民解放军中部战区总医院  湖北省武汉市  430000

摘要 目的：探讨Ex-PRESS青光眼引流钉植入术治疗难治性青光眼的护理要点。对象与方法：对行Ex-PRESS青光眼引流钉植入术治疗的难治性青光眼22例(23眼)患者行有针对性的术前宣教、细致的术中及术后护理，以及出院指导和随访。结果: 术前及术中22例患者均未出现心理应激反应，且均取得满意的效果。23眼中3眼出现少量前房出血，分别于术后4-7天吸收；2眼出现一过性低眼压，8～10天后眼压大于6mmHg；1眼出现渗出性脉络膜脱离，于术后14天复位。所有患者均未出现其他并发症。结论：Ex-PRESS青光眼引流钉植入术是治疗难治性青光眼的一种有效方法，但科学有效的护理有助于提高患者对难治性青光眼的认识，对术式的理解及对随访的依从性，是手术成功的重要保证。

关键词: Ex-PRESS引流钉；难治性青光眼；护理

难治性青光眼一般指那些药物难以控制眼压，而做常规手术预后不好的青光眼，如既往滤过性手术失败的青光眼、青少年型青光眼、无晶体眼型青光眼、有较长期用药历史的青光眼、新生血管性青光眼以及某些继发性青光眼[1]。而新兴的Ex-PRESS引流钉植入术相对于传统的小梁切除术而言，具有创伤小、操作简单的优点。国外的临床研究证实，Ex-PRESS引流钉植入术能更有效地控制眼压，术后使用降眼压药或再次手术的概率均低于小梁切除术[2]。但目前在国内外尚未见Ex-PRESS引流钉植入术治疗难治性青光眼的护理报道。我院近两年采用Ex-PRESS引流钉植入治疗难治性青光眼22例(23眼)，结合全面的细致的护理，取得了满意的疗效，现将具体的治疗护理情况归纳总结，汇报如下：

1 资料和方法

1.1 一般临床资料

全部对象均为自 2012年3月至2014年2月在广州军区武汉总医院眼科接受引流钉植入术的患者，男性13例（13眼），女性9例（10眼），年龄 8 ～ 68岁，平均年龄（40.7±12.65）岁。23眼中外伤性青光眼7眼，新生血管性青光眼4眼，玻切术后高眼压3眼，先天性青光眼3眼，青光眼睫状体炎综合征发作期手术3眼， LASIK术后伴青少年型青光眼1眼，两次小梁切除术后眼压失控1眼，1眼为ICE综合征行角膜移植+Ex-PRESS青光眼引流钉植入术。所有患者术前在局部使用最大降眼压药物（平均使用3.35±0.89种）的情况下眼压均大于21mmHg。术前眼压为22～62 mmHg，平均为（40.59±11.11）mmHg；术前视力为光感～0.6。

1.2 手术方法

表面麻醉后，上开睑器撑开眼睑，以20g·L-1利多卡因行患眼球结膜下浸润麻醉，做上方角膜周边部固定缝线，做约12mm长的以穹隆为基底的结膜瓣，以12点角膜缘为基底做一4mm×6mm 、1/3～1/2厚度巩膜瓣，前沿达角膜缘前1mm，于巩膜瓣及结膜瓣下放置2.5g·L-1丝裂霉素3min左右（具体视患者年龄、用药情况、筋膜囊厚薄、眼轴等情况而定），150mL生理盐水冲洗，于瓣下角膜缘处用23号套管针行前房穿刺，并在穿刺口附近前房内注入黏弹剂约0.1mL，植入引流钉，见引流管口渗水，恢复巩膜瓣并在其两上角缝合固定、鼻侧及颞侧各放置眼压调节线一根，结膜复位并连续缝合固定，球结膜下注射地塞米松3mg，结膜囊涂典必舒眼膏并包扎术眼，术毕。对于多次手术的患者，应选择健康的结膜进行手术，以便形成良好的滤过泡；当联合白内障及角膜移植时应先制作巩膜瓣再行白内障及角膜移植手术，然后植入引流钉。

2 结果

术前及术中22例患者均未出现心理应激反应，22例(23眼)患者均成功植入引流钉，手术时间27～49 min，平均（31.0±5.4）min，在住院期间（平均住院天数7±4.6天）23眼中3眼出现少量前房出血，分别于术后4-7天吸收；2眼出现一过性低眼压，8～10天后眼压大于6mmHg；1眼出现渗出性脉络膜脱离，于术后14天复位。所有患者均未出现其他并发症。

随访至术后1年的眼压为11～33 mmHg，平均为（19.65±8.26）mmHg，有2只眼（8.70%）视力较术前水平下降，6只眼（26.1%）视力较术前水平提高，15只眼（65.2%）视力保持不变，术后大部分患者的视力保持稳定或较术前改善。

术后1年时完全成功率(不用任何的降眼压药物，眼压在目标范围)52.2%（12只眼），部分成功率(使用部分降眼压药物，眼压在目标范围)21.7%（5只眼），总成功率73.9%。

3 护理

3.1.  心理护理  青光眼是全球第2位不可逆的致盲性眼病[1]，研究发现[3]，青光眼患者以 A 型性格居多，表现为焦虑、紧张、易怒，对各种刺激反应强烈，受暗示性强，心理变化显著，而这些性格特点在难治性青光眼患者中表现的更加突出。而手术作为一种外部应激源，会使患者的焦虑表现更突出，焦虑情绪不仅是青光眼急性发作的主要诱因，而且影响患者术后前房的恢复及其生活质量。其次引流钉植入术作为一种新的手术患者对该新技术缺乏了解，担心引流钉特殊的并发症会对眼球产生二次损伤，对手术治疗的信心不足。因此护士要有责任心和耐心，积极与患者沟通交流，及时了解患者的心理状态和产生心理不安的原因，向其说明难治性青光眼的相关知识，采用该项手术目的和方法，术中及术后注意事项。应向患者及家属解释该手术的安全性，突出该技术较小梁切除术的优点及国内外成功推广的经验，增强其治疗的信心。同时做好患者家属的宣教工作，使家庭给予患者提供多方面的关怀与支持，使患者感受到家庭的温暖和家人的理解，以最佳心态接受手术。

3.2  术前护理  协助医生做好全身检查，排除手术禁忌症。对伴有高血压、糖尿病的患者，应密切观察和予以控制，以保证手术按预期进行。手术当天早晨观察体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等指标，发现异常及时汇报医生。术前1小时给予肌肉注射苯巴比妥钠注射液0．1g和止血敏0．5g，减轻患者精神紧张及预防出血。同时术前进行视力、眼压、裂隙灯等检查。如眼压过高应先给予降眼压药物处理，确保手术安全。术前冲洗泪道了解泪道情况，有泪道感染则禁忌手术。术前冲洗结膜囊，并滴抗生素眼药水。对于眼压较高的患者遵医嘱必要时静脉滴注20％甘露醇250ml或口服尼目克司50mg。

3.3  术中护理  本组病例均局部麻醉下进行，患者意识清醒，术中要及时提醒患者配合术者的操作，以免引起不必要的损伤。青光眼患者一般情绪容易紧张，术中要多安慰、鼓励患者，手术室可以放轻音乐以创造轻松的氛围。术中给予低流量吸氧，减少患者因手术巾的遮盖引起呼吸困难、胸闷等不适。密切观察患者的生命体征，尤其是合并有高血压、糖尿病、心血管疾病的患者，避免手术的应激引起病情变化。

3.4 术后护理

3.4.1 一般护理  术后当天指导患者卧床休息，嘱患者采取平卧位以使滤过泡向后弥散。同时告诉患者注意用眼卫生，保持眼部清洁，并注意保护术眼，勿用手触摸或揉眼，不要用力挤术眼。为防止并发症的发生患者术后尽量安静休息，避免剧烈运动，进食较清淡、易消化的食物，保持消化道通畅，避免用力大便、咳嗽、打喷嚏等，以引起眼压急剧升高导致前房出血甚至切口裂开等并发症。同时忌烟酒、避免引用咖啡、浓茶等刺激性食物。

3.4.2 并发症的护理

3.4.1.1 前房出血  前房出血多由于眼压突然下降使眼内脆弱的血管扩张破裂所致，如出血量大则必须及时处理，以防止血凝块阻塞引流口，本组患者中2眼出现术中前房出血，1眼出现术后前房出血，均为少量，分别于术后4-7天吸收。一般前房少量的出血可自行吸收，出血量多时双眼包扎、限制活动、应用止血药及对症处理，并采用半卧位休息。同时注意有无疼痛及眼压增高的情况，及时发现并处理因前房出血引起的高眼压。

3.4.1.2 一过性低眼压  因Ex-PRESS引流钉内部无阀门结构，所以其术后一过性低眼压的发生率较Ahmed引流阀大，对发生该并发症的患者要严密观察，同时嘱患者卧床休息，避免用手揉眼等压迫眼球的动作，一般术后2周内均能恢复。本组患者有2眼出现一过性低眼压，均与术后8～10天后眼压大于6mmHg。而对于术后长期低眼压的患者可采取前房穿刺注入适量的粘弹剂，以减少房水的外流。同时每天监测眼压变化。

3.4.1.3 脉络膜脱离  一般由长期的低眼压等因素引起，本组1眼出现脉络膜脱离，于术后14天复位。多数无严重并发症的脉络膜脱离只需观察或药物治疗，如阿托品，糖皮质激素局部滴眼、筋膜囊下注射等。数天或数周内脉络膜可复位，不留或少有并发症。对于发生此种并发症的患者应向其解释脉络膜脱离的基本知识，让患者心理放松，保持充足的睡眠，以树立战胜该并发症的信心。

3.4.1.4 引流口堵塞  该种并发症在Ahmed引流阀发生率较大，而在Ex-PRESS引流钉植入术的患者发生率低，因与引流阀相比引流钉内部无阀门结构，本组病例无引流口堵塞发生，但国外文献报道仍有引流钉引流口阻塞的发生。一旦发生该并发生，可打开巩膜瓣，使用针灸针进行疏通。

3.5 出院指导  出院时指导患者按医嘱用药，忌私自停药、加药；饮食宜清淡，忌烟酒和辛辣刺激性食物；保持大便通畅，防止便秘；指导患者定期复查，出院后 1 周、2 周、1月、3月复查视力、眼压等，并说明其重要性，如出现头痛、眼胀、视力减退或模糊等症状，应及时到医院就诊。

4 讨论

Ex-PRESS引流钉由与人工心脏瓣膜材料相同的316L型不锈钢材料制造，生物相容性好，植入后不影响核磁共振检查。与小梁切除术相比无需切除虹膜和小梁组织，因此有一定的优势，我们将其试用于前房较深的难治性青光眼的治疗，临床观察结果显示：Ex-PRESS青光眼引流钉植入术是治疗难治性青光眼安全而有效的新方法，取得了令人满意的效果，但成功的抗青光眼手术不仅需要医生完美的手术技巧，更需要护理人员围手术期对患者的精心护理。从本组研究结果来看，加强术前、中、后护理，对确保手术的成功起到重要的作用，术后的随访对患者出院后的遵医依从性和自我管理能力有很大帮助。

参考文献

1 赵堪兴，杨培增. 眼科学[M].第8版. 北京：人民卫生出版社.2013:176.

2 Leo de Jong，Antoine Lafuma，Anne-s ophie Aguadé，et a1．Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS glaucoma filtration device and trabeculectomy in primary open-angle glaucoma[J]. Clinical Ophthalmology, 2011:5 527–533.

3 郑惠兰，吴碧华，赵丽日，等 . 急性闭角型青光眼患者社会相关因素的调查分析[J]. 国际护理学杂志，2007，26（3）：247-249.