基于ICF-CY分析应用作息本位晤谈模式和常规康复模式制定儿童康复训练目标的差异性

基于ICF-CY分析应用作息本位晤谈模式和常规康复模式制定儿童康复训练目标的差异性

胡晶晶 ,赵小峰,通讯作者,胡婷

上海中冶医院  上海市 200941

目的：在《国际功能、残疾、健康分类-儿童青少年版》（ICF-CY）的框架下，比较应用作息本位和常规康复两种不同模式下制定儿童康复训练目标内容的不同，分析康复训练目标条目对ICF-CY类目编码的覆盖状况，为临床制定康复干预目标和计划提供更多依据。方法：同时选取11名特殊需求儿童的康复训练目标140条，其中作息本位晤谈模式下目标74条，常规康复模式下目标66条。由2名从事作息本位晤谈和常规康复3年以上的康复治疗师确定每条康复训练目标所包含的概念，召开小组讨论会，统一概念用语，删除错误提取的概念，最终确定140条康复训练目标包含的概念。然后由2名熟悉ICF-CY类目的治疗师根据ICF联系规则，将训练目标与ICF-CY类目编码进行关联。如果意见不一致时，邀请第三方做出决定。最终分析两种模式下制定的康复训练目标对ICF-CY类目编码的覆盖状况。结果：140个康复训练目标总计与ICF-CY编码发生了352次关联。作息本位晤谈模式下74条训练目标与ICF-CY编码发生了207次关联，共涉及76个编码。关联的一级类目为活动和参与（132次）、环境因素（47次）、身体功能（28次），分别占63.8%、22.7%、13.5%,关联次数前三名的二级水平类目编码分别是e310（34次）、d230（28次）、e115（11次）和d540（11次），分别占16.4%、,13.5%、，5.3%、5.3%；常规康复模式下66条训练目标与ICF-CY编码发生了145次关联，共涉及53个编码。其中一级类目有：活动和参与（91次）、身体功能（44次）、环境因素（7次）、身体结构（3次）、分别占62.7%、30.3%、4.8%、2.1%。关联次数前三名的二级水平类目编码是d410（21次），b760（18次），d440（15次），分别占14.5%、12.4%、10.3%。

结论：作息本位晤谈模式下和常规康复模式下制定的康复目标一样注重患儿的活动及参与能力的改善，但作息本位晤谈模式下制定的目标更加注重患儿在主要照顾者的支持和帮助下的活动表现，相比常规康复模式下制定目标，对环境支持有了更多的需求。

关键词：作息本位晤谈、常规康复、《儿童及青少年版国际功能、残疾和健康分类》、训练目标

世界卫生组织（WHO）于2001年5月正式发布了《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning, disability and health, ICF），ICF的最终目的是要建立一种统一的、标准化的术语系统，提供在个体和人群水平上描述和评价健康的理论性框架结构。

目前在儿童康复领域《国际功能、残疾和健康的分类-儿童青少年版》（ICF-CY）的理论框架被越来越多的用于指导临床实际工作，临床实践中康复目标的设定也越来越注重提高患儿的日常参与能力的提高。康复目标的确立是康复训练过程中必不可少的环节。康复计划需依据康复目标而定。目标的制定是基于目前存在问题的评估而形成，对孩子今后的康复治疗有指导意义。制定康复治疗目标和计划时，如果能将重点集中在对孩子有意义并能改变他们生活的活动上，将会使孩子获得最大的利益和满意度。医院、机构内常规康复模式主要是以物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、矫形器治疗为核心，辅以中医按摩、针灸等方法，以提高功能、改善功能、代偿功能为治疗核心目标。随着全面康复的需求发展，康复的模式已不再局限于医院、机构的常规康复模式，家庭社区康复模式也在日益发展。作息本位模式(RBM)作为一种以家庭为中心的康复模式，它应用作息本位晤谈（Routine-Based Interview）简称RBI去了解家庭的需要，在作息中寻找关注的重点或优先项目，设为介入的主要目标，进而提升孩子在生活作息中的参与及表现，是目前比较便于使用的一种家庭康复模式。关于常规康复模式和家庭康复模式在制定康复目标的差异性方面，目前鲜少报道。

本文在ICF-CY的框架下，就应用作息本位晤谈和常规康复两种不同模式下制定的儿童康复训练目标，对ICF-CY类目编码的覆盖状况进行分析比较，观察两者之间的差异性，为临床制定康复干预目标和计划提供更多依据。

1对象与方法

1.1对象

选取2019年4月至2019年9月我科收治的11名特殊需求儿童，其中男性儿童6例，女性儿童5例，平均年龄47个月，年龄最大为10岁，最小为2.5岁。脑瘫5例，包括痉挛型双瘫1例、痉挛型四肢瘫1例、痉挛型偏瘫3例，全面发育迟缓3例，精神运动发育迟缓3例。

1.2方法

常规康复模式下儿童训练目标的制定是以正常儿童的发展状况为依据，目标选自于儿童的发展阶段、评估表，或者发展计划中尚未熟练精通的部分。比如：儿童能改善肌力以便能保持独坐一分钟。

作息本位模式下儿童训练目标的制定来自于日常生活作息中功能性的需求，再把这些需求写成可测量、合理的指标，也就是这些指标包括需要日常的作息、行为持续时间的长短（如：投入程度）、在一周内该行为出现的频率，及该频率出现延续的周数等。这些功能性的策略以促使儿童与家庭在现有的环境中成功为基础，强调在家庭、社区和课堂中所需的技能。比如：孩子在玩玩具或跟家人一起吃饭时能坐着不需太多协助。

1.2.1康复训练目标概念提取：

分别选取11名特殊需求儿童的康复训练目标，其中作息本位模式下训练目标（参与性目标）74条，常规康复模式下训练目标（功能目标）66条，共计140条。

由2名从事应用作息本位晤谈和机构康复模式3年以上的儿童康复治疗师分别确定每条康复训练目标所包含的主要概念，例如：常规康复模式下训练目标：琪琪右侧单脚跳能连跳5-6次，确定为两个不同的概念：“跳跃”和“单侧性优势”；作息本位模式下训练目标：妮妮会参与下楼活动，当自己扶楼梯栏杆由5楼家中下至1楼，每周2次，连续4周即视为目标达成，确定为三个不同的概念“进行日常活动”、“借助设施”、“上下楼梯”。在分别完成概念提取后召开小组讨论会，统一相同概念的用语，删除错误提取的概念，最终确定140条康复训练目标所包含的主要概念。

1.2.2ICF-CY的编码结构

ICF-CY运用了一种字母数字编码系统，类目之间相互排斥并按照等级式的结构分为不同的水平，每个类目具有一个简短的操作性定义、包括术语和不包括术语。字母b、s、d和e代表身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素，紧接这些字母的是用章数开头的数字（一位数），后面是第二级水平（两位数）以及第三级和第四级水平（各为一位数）。下面是1个等级式结构的例子：

d5          自理             （一级水平类目）

d530        入厕             （二级水平类目）

d5300       小便控制         （三级水平类目）

d53001      正确地排泄小便   （四级水平类目）

在ICF术语系统中，身体功能是指身体各系统的生理功能（包括心理功能）；身体结构是指身体的解剖本位，如器官、肢体及其组成成分；活动是指个体执行一项任务或行动，代表了功能的个体方面；而参与是指投入到一种生活情景中，代表了功能的社会方面。

1.2.3概念与ICF-CY类目的关联

由2名熟悉ICF-CY类目的治疗师根据Cieza等提出的联系规则，通过讨论将训练目标包含的主要概念与ICF-CY类目编码进行关联。根据这些规则每一条概念被确定后将与最准确的ICF-CY类目相联系。例如目标：琪琪右侧单脚跳能连跳5-6次分别与ICF-CY的d4553和b1474项联系，d4553定义为“通过弯曲和伸展双腿而离地移动，如单脚跳跃、跳跃、蹦、跳或跳水”，b1474定义为“单侧性优势，发展和偏好眼睛和肢体的使用”，按照匹配规则要求每一个有明确意义的概念应该尽可能地与最精确的ICF-CY类目联系，例如:目标“单脚跳跃”，应该与三级水平类目d4553:“跳跃”相联系，而不是与其上级的二级水平类目d455“到处移动”相联系。如果在确定类目编码意见不一致时，邀请第三方做出决定。

1.2.4关联结果分析

应用百分比法，分析两种模式下的康复训练目标的关联结果。

2.结果

2.1作息本位模式康复训练目标与ICF-CY类目之间的关联分布

作息本位模式下74条训练目标与ICF-CY编码发生了207次关联，共涉及76个编码，其中15个二级水平类目编码（没有对应的三级水平类目编码直接与二级水平类目编码相关联），59个三级水平类目编码，另有2个能够对应到四级水平类目编码。关联的一级类目为活动和参与d级编码（132次）、环境因素e级编码（47次）、身体功能b级编码（28次），分别占63.8%、22.7%、13.5%。见表1。

2.2常规康复模式康复训练目标与ICF-CY类目之间的关联分布

常规康复模式下66条训练目标与ICF-CY编码发生了145次关联，共涉及53个编码，其中6个二级水平类目编码（没有对应的三级水平类目编码直接与二级水平类目编码相关联），47个三级水平类目编码。关联的一级类目为活动和参与d级编码（91次）、身体功能b级编码（44次）、环境因素e级编码（7次）、身体结构s级编码（3次），分别占62.7%、30.3%、4.8%、2.1%。见表1。

表1：作息本位模式和常规康复模式训练目标条目关联分布

3、讨论

    3.1关联结果显示，作息本位模式和常规康复模式目标的制定在活动与参与方面的占比差异性不大，分别占比：63.8%、62.7%；但在身体功能方面，常规康复模式所占比重较大，分别占比30.3%、13.8%；在环境因素方面，作息本位模式所占比重高很多，分别占比22.7%、4.8%；在身体结构方面，作息本位模式没有覆盖，分别占比：2.1%、0%。

3.2作息本位模式下康复目标制定是以家庭为中心，注重在自然情境中，去了解家庭的需要，让家长成为孩子的主要协助者，专业成为一个支持系统，让家庭关注的目标一步一步达成，提升孩子在日常生活中的参与及表现。结果显示，作息本位模式下目标关联次数最多的三级水平类目编码是e310（34次），d2302（28次）和e1150(10次)，e310为直系亲属家庭的支持和相互联系，d2302为完成日常事务，e1150为个人日常生活中用的普通产品和技术。因为制定目标时，家长通常考虑在社区环境中孩子完成日常生活活动的自理程度，并且更注重考虑自身感受以及自身解放的程度，所以条目匹配最多的是与日常生活活动以及家庭主要照顾者的支持相关。

3.3常规康复模式是在非自然的情境下（例如：结构式的游玩）进行一对一教学，尽管在该情境中，介入者能够完全的将注意力放在孩子身上，减低其他事物的干扰，并能敏感且直接地响应孩子需求。然而，这个并非自然情境，学习技巧在不同情境中转移困难。结果显示，常规康复模式下目标关联次数最多的三级水平类目编码是b7603（13次），d4402（8次），b7603为随意运动控制功能--手臂或腿的支撑功能，d4402为精巧手的使用—操纵。常规康复模式是以提高、改善、代偿功能为核心目标。治疗及规划可能是专业单向提供，家庭被认为没有能力解决自己的问题，治疗师扮演家庭的改变的媒介，目的在于发挥儿童最大潜能，所以目标的制定更加倾向于改变身体的基本姿势，比如从坐到站达到移动；简单或复杂随意运动的控制及协调、上下肢的支撑或手眼协调功能以及精巧手的使用等。治疗师最常从孩子自身的功能考虑，周边环境的考虑程度较少，所以条目匹配最多的是与身体功能和结构相关。

3.4本文结果显示，作息本位模式和常规康复模式两者同样都很注重儿童投入或执行一项活动及参与的能力，儿童生活的物理、社会和态度环境对孩子的活动表现、活动能力以及身体功能和结构会产生积极或消极的影响。儿童年龄越小，他们参与的机会越可能由主要照顾者决定，所以家庭环境和其他直接接触的环境所扮演的角色在儿童参与方面非常重要。相比之下，参与性目标提供给孩子充分的机会利用自发性的动作活动及能力来探索环境及与环境（人或物）互动，是发展预后（包括功能性移动）的良好策略，更加注重孩子在主要照顾者的支持下日常生活情境中的活动表现，更为贴近ICF-CY的理念，可以为临床康复制定训练目标提供更为全面的参考依据，更加符合家庭的需求。

3.5尽管加入分析工作的都是具有多年康复治疗工作经验的治疗师，但是有不少项目的意见并不一致。例如：“将杯中的水倒出来”，最初提取了三个概念：前臂旋前运动、双手协调运动、抓握；最后讨论又增加了“举起”的概念。在建立关联时同样也有意见不一致的情况发生，例如“不需要家长帮忙，自己拿勺子吃饭”最初只与d4402、d5501建立了关联，另一治疗师认为还应该增加e310编码，结果仔细阅读条目解释及讨论，认同了上一治疗师的意见。在关联过程中可出现一个项目中的多个概念只需与一个类目编码相关，例如“能够将瓶中水倒入杯中”所提取的“前臂旋前运动、双手协调运动、抓握”三个概念只与d4453（转动或旋转手或手臂）相关。与此相反，一个项目也可与多个ICF-CY类目编码相关，140个条目共有116个与两个以上的ICF-CY类目编码关联，其中最多的一个条目（傍晚在家小便时间，自己能坐到马桶上不摔倒，小便先能自己擦拭，且穿脱裤子，一天2次，每周5天，连续4周完成即视为目标达成）与6个ICF-CY类目编码关联。

3.6本研究的局限在于样本量较少，家长对于作息本位模式的了解并不了解，接受度尚不理想，而且作息本位每次晤谈的耗时较长，与家长协调晤谈时间时存在一定的困难，是否能够大样本量开展还有待于进一步验证。

参考文献：

邱卓英,王朴,王博.《国际功能、残疾和健康分类》的发展和应用进展[J]. 中国康复理论与实践, 2008, 14(1): 85-86.

邱卓英,张爱民.《国际功能、残疾和健康分类》应用指导(一) [J]. 中国康复理论与实践, 2003, 9(1): 20-34.

Mcwilliam,R.A.译者:黄霭雯,康琳茹,苏慧菁.(2015).作息本位之早期介入:藉由常规支持幼儿及其家庭.台北: 华腾文化股份有限公司.

邱卓英,张爱民. 《国际功能、残疾和健康分类》应用指导(一)[J].中国康复理论与实践,2003,9(1):20—34.

Cieza A, Geyh S, Chatterji S, et al. ICF linking rules: an up-date based on lessons learned [J]. J Rehabil Med, 2005, 37:212-218.

作者简介:胡晶晶  ，女 ， 江苏盐城人 ，主管治疗师，专业方向：儿童作业治疗 ，以家庭为中心的儿童家庭康复指导。

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