自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用

自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用

何雪梅，周敬华（通讯作者）

四川大学华西第二医院新生儿科护理单元 四川大学华西护理学院  四川省成都市  610041

摘要：目的：本次研究的目的在于利用自制的《病历归档统计表》来加强科室出院病历的七日归档率。方法：在研究过程中，研究人员采用了自制《病历归档统计表》对病历展开了归档统计登记和管理工作，并且收集了使用该表之前和之后数月的出院病历，对病历的平均七日归档率展开了统计，在统计完成后将使用该表前的病历七日归档率设定为对照组、使用后的为观察组，进而展开对比。结果：在利用《病历归档统计表》之后，科室的病历平均七日归档率从使用之前的64.3（±23.4）%大幅度提升到了100（±0.0）%。结论：在利用《病历归档统计表》后科室的病历平均七日归档率呈现出了大幅度提升的趋势，加之《病历归档统计表》制作方便，因此值得展开大规模推广。

关键词：自制病历归档统计表；病历归档率；病历管理

病历作为对患者患病情况、治疗过程以及用药内容进行记录的重要档案内容，其对于临床医疗、医学科研、病情预防、医学教学、医疗资料管理以及后续法律纠纷等工作都会带来非常重要的帮助，因此将病历档案进行及时归档对于提高医疗水平有着非常重要的意义，同时也是促进医院整体服务和运营质量的关键措施。目前大多数医院所采用的病历归档标准基本要求平均七日归档率要达到100%，不过由于传统病历归档工作存在一系列问题，因此病历的平均七日归档率也相对较低。而随着现代电子病历系统的进一步推广、医护人员的配合、病案管理人员和临床科室的沟通流畅，病历回收工作也更加便捷。为了能够进一步提高病历回收归档工作的效率和效果。不过在实际应用的过程中，本科室医务人员之间的配合依然存在一系列问题，很多医护人员会存在出院病历漏整理、上级医护人员审签不及时等问题，进而导致本科室七日归档率相对较低。为进一步提高科室的七日归档率，本科科室在2021年9月开始利用科室自制的《病历归档统计表》对病历归档工作展开统计管理，在启用《病历归档统计表》之后，科室的病历七日归档率得到了显著提升。

一、资料与方法

1.1表单的设计工作

《病历归档统计表》的设计是确保其发挥核心作用的基础，《病历归档统计表》主要内容包括了：患者序号、患者姓名、患者病历号、患者床号、患者出院日期、住院医生上交日期和签名、主治医生以及科主任的上交日期和签名、送病案室的日期和签名、归档天数几项，并且用A4纸打印成册。

1.2《病历归档统计表》的应用措施

在《病历归档统计表》落实应用的过程中，每天会由科室主班在《病历归档统计表》上登记出院患者的前五项信息，而责任组长和护士长则需要根据各级医疗人员的病历上交时间顶级后续内容。其中表格中的序号需要按照整月进行记录，一个月结束后需要划红线和下个月分离，次月需要重新编号，以确保能够便于观察一个月出院患者的总数。在登记时一定要确保序号的正确性，一旦出现漏登记的情况不要改变序号，可以利用红笔圈起日期，并且标识在同一个出院日期出，以避免序号错误的情况。与此同时，科室领导需要向所有科室医护人员宣传并且培训《病历归档统计表》的重要性以及落实措施，并且明确登记和上交时间，其中住院医生需要在三天内上交主治医生、主治医生要在两天内上交科室主任、科室主任需要在两天内交予护士长、护士长需要在两天内交予病案室，整个时间一定要保持在一周以内。最后，科室领导需要将《病历归档统计表》应用规则制作成备注并且标识在各个登记表下方以提醒各环节工作人员。护士长和责任组长需要每日检查表格，根据表格日期检查病历整理情况并且及时催促整理，医生也需要每日检查整理情况以避免遗漏。

1.3调查方法

由于本科室自制的《病历归档统计表》在2021年9月开始使用，而且由于每月出院人数存在一定差异，为确保能够展开更加明确的对比，研究小组对2020年8月到2021年8月出院的病历总数和七日归档率作为对照组，又将2021年10月到2022年10月的出院病历总数和七日归档率设定为观察组，进而对二者展开细化对比。

1.4统计方法

本次实验采用了SPSS 22.0统计软件对实验中获取到的各项数据展开处理，你能够满足正态分布计量的资料会采用（x±s）表示，行t检验；实验计数资料里有频数和百分率所表示[n（％）]，组间比较则需要利用x2进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

二、调查结果

在对《病历归档统计表》使用前后的病历七日归档率进行对比后可以发现，在《病历归档统计表》使用前科室的病历七日归档率并不能满足医院的要求，而采用《病历归档统计表》后的病历七日归档率则能够有效达到100%，具有非常明显的提升，具体数据如下表所示。

表1 《病历归档统计表》使用前后病历平均七日归档率对比

三、讨论

医务人员对于病历书写的认真程度是病历能够准确归档的关键，而建立完善的病案管理制度也是提高病历归档及时性的重要措施。由于本科室目的管理制度依然并不完善，加之电子病历技术并没有得到广泛使用，因此想要进一步提高病历归档管理工作，积极采用《病历归档统计表》来加强病历归档管理非常重要。在采用《病历归档统计表》之后，本科室的平均七日归档率从使用前的64.3（±23.4）%大幅度提升到了100（±0.0）%，病历归档率得到了非常显著的提升。

四、总结

总的来说，对于病历档案的及时归档是各科室医护人员必须要重视的责任和义务，在临床中一旦发现归档不及时的问题，会导致出院患者在需要复印病历时无法得到满足，进而对患者满意度带来非常严重的影响，甚至还会导致医疗纠纷院方处于被动的情况，为此，医院必须要加强对提高病历归档率的重视。而在利用《病历归档统计表》展开病历归档工作后，病历归档率不仅得到了显著提升，而且还进一步提高了病历管理质量，加之表格内容明确简单、规则便捷，因此值得展开进一步推广。

在《病历归档统计表》实际应用之后，我们发现并且总结了该统计表的以下优点：首先是使用非常方便，表格中项目内容非常明确，而且职责也能够落实到人，简便的内容也能提高各级医护人员的病历书写速度，进而提高病历归档效率。

其次，使用《病历归档统计表》能够每月准确查询出院患者数量，以便于展开逐月统计，同时还能根据年份订装成册，以便于以时间为基础查询患者出院病历。

与此同时，《病历归档统计表》的应用能够和出院随访结合，确保能够互相查漏补缺以保障统计数字的真实性。

除此之外，《病历归档统计表》还能针对特殊病历做各类标记，比如某病历出现漏签字而且医疗人员不在岗位时，可以标注相关医护人员的姓名作为题型，在合适完善后进而做好解决标识；若是病案室反馈病历有问题也可以进行标识来督促工作人员进行处理。《病历归档统计表》进行标记不仅方便、明显，而且便于查找负责人，以提高病历质量。

参考文献：

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