唐氏综合征孕期筛查方法进展

唐氏综合征孕期筛查方法进展

周清清

上海市浦东新区南汇精神卫生中心  上海  201300

【摘要】 目的 唐氏综合症对于每个孕妇都不陌生，因为在孕期这个是产检的

一个筛查项目。方法：我通过查阅图书馆书籍和各种网站的电子文档选取2011年至2016年的发表论文和原始材料，主要从《中国高等医学教育》、《万方生物医学期刊》、《中华医学遗传学杂志》等从中选取大约31篇参考文献。结果：通过本次的分析讨论孕期唐氏筛查对检测唐氏儿的重要性和检测的各种方法来了解这些方法的利弊，从中了解各种方法安全性、方便、准确率，经济实惠等能够在今后的发展中广泛应用，减少唐氏综合征的发生。综述孕期筛查对及早发现唐氏儿的重要性和各种检查方法的发展正确率和可行性。结论：通过对文献进行阅读、选择、比较、分类、分析和综合的基础上用自己的语言论述自己对于孕期筛查唐氏儿和各种检查方法的看法。本文我将对我国唐氏综合征的孕期筛查方法进展进行综述。

【关键词】唐氏综合征  孕期筛查  文献综述

唐氏综合征在新生儿中有着很高的发病率，胎儿从母体中存活出生的约有1／600-1／800[1]。根据统计，每一年我国出现出生缺陷的婴儿大概有100万个，这些患病儿童面临着死亡或者先天性残疾[2]。，孩子是父母爱的结晶，家长的宝贝，孕妈妈都希望肚中胎儿健健康康，然而有太多的因素会导致胎儿异常，基因变异，造成活下来的新生儿生理缺陷。这些都给原本幸福的家庭蒙上一层阴影，不利于人口素质提高，所以要提前检查，做到防范。孕期唐氏综合征筛查可以做到早发现、早诊断、早处理，如果确定存在问题，就能及时手段干预停止妊娠，减少出生后的悲剧，做到优生优育[3]。本文对唐氏综合征孕期筛查办法进展进行综述。

1  唐氏综合征

1.1概念Down’s Syndrome,简称DS，中文名叫唐氏综合征（先天愚型）；是一种基因染色体突变，由正常的两条染色体变为三条，所以也称为21-3体综合征[4]。John Langdon Down在十九世纪末第一次在一个学会上发表了这个疾病病症，WHO在1965年把这个疾病确定命名为“唐氏综合征” [5] 。Down’s  Syndrome是一种染色体突变导致出生缺陷，在受精卵进行有丝分裂的时候又或者生殖细胞变成配子时21号染色体不进行分裂导致多出一条21号染色体。根据统计可以看出现在中国唐氏儿大概有60多万人，按照现在的出生与发病概率，每20min就有一个患有唐氏综合征的新生儿出生，每年约有患病儿童27000例[6]  。在国际上，法国和荷兰等国的唐氏儿也每年不断增加，从1978年到2005年 法国由14万每年增加到23万每年，荷兰由1980年道007年从11万每年增加到14万[7]。国际上把每年的3月21日定义为“世界唐氏综合征日”。每年的3月21日，世界各地的相关组织会开展各种交流，分享唐氏儿童的抚养经验，并且号召不要带有色眼镜看待唐氏综合征的儿童。

1.2临床表现唐氏综合征的发病具有偶然性，只有大约1%的唐氏患者与遗传因素有关，剩下的发病原因不明。但与社会迅速发展造成的环境污染、电离辐射；怀孕时不注意感染而乱服药物；一直喝酒抽烟；碰触有毒害的物质都会导致基因突变出现染色体异常而使胎儿异常[8]。唐氏综合征表现为出生缺陷的典型症状有生长发育缓慢、智力落后还有特殊面容，先天性心脏病和消化道畸形也是此病伴随的畸形症状[9]。唐氏综合征患儿的面部表情基本相似，如眼睑上挑、小头畸形；耳朵小位置低、瞳孔间距过宽、眼神空洞茫然和嘴巴微微张开伴流口水，手指头又短又宽等。唐氏综合征儿童的平均生存年龄仅有16.2岁左右，50%左右存活不到5岁[10]。唐氏儿的各方面能力都比普通儿童差，比如自我控制运动的能力、情感控制和适应生长环境的能力都差，需要更多地照顾和矫正引导，花费大量的人力物力和社会资源。

1.3筛查必要性 在中国的偏远和落后地区还有很多人不知道或者不了解唐氏综合征；因为她们的受教育水平低，有关知识缺乏，没有正确的看待这个疾病的危害，所以唐氏筛查并没有全面普及[11] 。唐氏综合征患儿一旦出生目前为止没有任何医学手段能够治愈，每一个唐氏儿最起码要用掉25万，这会给社会和家庭造成负担[12]。同时患儿的家庭会因为患儿而互相埋怨争吵，家庭矛盾上升，抚养患儿压力大，家庭成员在照顾患儿时会因为各种原因心理会出现烦躁、抑郁等心理问题，整个家庭在生理及心理都会出现健康水平下降。所以孕期进行筛查显得尤为重要。孕妇在怀孕的早期和中期，进行抽取血标本和进行胎儿颈部B超检查来筛查出有可能怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇，通过更准确的诊断，比如无创DNA技术和羊水穿刺；尽可能的降低缺陷胎儿的出生率[13]。

1筛查方法

2.1孕期B超技术孕早期是指怀孕8到14周，此阶段的孕妇可以通过超声检查来筛查。超声检查婴儿的NT（就是颈椎软组织与其部位的皮肤两者间的最大透明层厚度），正常孕妇孕周的增加会使胎儿的颈项透明层（简称NT）也每周增加大概17%左右；同时超声下检查UAPI或者胎儿发育不良和NB缺失也是孕早期判断唐氏综合征胎儿的超声标记物也是超声软指标

[14] 。孕中期15-22周、23-35周孕晚期通过超声检查胎儿的各个方面（头面部、四肢、脊柱、颅脑等），检测胎儿的动态过程，贯穿整个孕期，及时发现胎儿异常[15]。B超检查超声软指标简单方便，没有损伤，漏诊率少，孕妇比较容易接受，检出的软指标和胎儿畸形大约有95.7%是21-三体：但也有少量是正常胎儿，而且软指标有特定的某个阶段，在胎儿出生后或者孕晚期消失，所以可以结合孕妇的年龄和血清标记物，提高检出率[16]。B超检查出的各项超声特征可以作为染色体异常的一项依据，但不能作为排除异常和诊断依据[17]。做这项检查对医师的操作水平要求高，用时长，故全国不是所有的医院都能做颈后透明带扫描，有局限性。

2.2 孕期血片法唐氏筛查 我国在1994年颁布了母婴保健法，1997年开始普及唐氏筛查。孕期唐氏筛查无创伤、简单方便，易于操作，对医院技术操作水平要求不高，所以国内运用最广泛的一种筛查办法是血清学三联筛查[18]。孕早期AFP和β 亚基 - 促绒毛膜性腺激素称为二联筛查检测。孕中期15-20w左右结合孕妇的怀孕周数（可以B超下检测胎儿孕周），体重还有年龄，通过抽取孕妇的血液，检测血液中AFP（甲胎蛋白）、血清游离 -β 亚基 - 促绒毛膜性腺激素（β-hCG）和uE3（游离雌三醇）的数值，把这些都输入产前筛查分析软件计算每位胎儿的患DS风险系数由此来进行筛查[19]。孕中期的查血清标志物的方法是一种基本没有创伤性的方法，这个方法对于筛查DS有很大的参考价值[20]。此种筛查方法受多种因素影响，也要经过多个环节，某项数据错误都能导致结果的不准确。多胎或者年龄＞35岁的孕妇更加影响筛查的准确性[21]。根据研究结果，假阳性率高，监测的是一个风险值而不是绝对性，准确率大概只有62.5%；高风险患者要进一步检查，来排除胎儿患病可能[22]。可以结合超声检查和血清学指标二联或三联筛查提高正确率。孕中期筛查比孕早期筛查确诊造成的伤害大，此时的宝宝基本成型，这个时候终止妊娠对母体伤害更大。

2.3 无创DNA技术  Lo Yuk Ming在97年首次提出了母体血液循环中含有胎儿的游离DNA，这个发现让无创产前诊断技术迅速发展。这个筛查方法利用抽取母体中的血液进行测序技术检测其中含有的胎儿游离DNA；通过冷冻分离提取游离DNA对其片段末端进行修复，得到21-染色体，计算出其数量，衡量风险系数[23]。目前孕妇年龄超过35岁、B超检查高风险、血液唐氏筛查高风险结果和生育过多胎才会建议进行此项检查，在孕期12到24w进行检测，准确率高达百分之99，同时对13号和18号染色体也进行检测，接近于诊断标准，但目前国内外专家对该项技术有明确的的行业标准[24]。这个检测目前是近几年开始发展起来的，全国只有少数几个实验基地可以做，在临床上存在争议，检测价格比普通唐筛高很多，所以普及率很低。现阶段无创DNA作为补救性筛查方法[25]。2016年10月，卫计委正式取消无创DNA产前筛查与诊断试点，这就意味着政策利好，放松了筛查与诊断机构的要求，拥有资质的医学检验所都可以开展这个检测。《通知》对全面二胎政策的开展和降低DS出生率起到重要意义，使产业正规发展，积极推动医疗行业。

2.4羊水穿刺技术 羊水穿刺在1950年开始出现被用于诊断性别，1967年第一次发表可以检查染色体异常，到1968年才有对DS检查的文章发表。怀孕28w到40w孕妇进行侵入性羊膜穿刺最有诊断意义。羊水穿刺是指在超声的监测下，孕妇在操作之前要先小便排空膀胱，仰卧位，进行消毒铺无菌洞巾[26]。经过腹壁直接穿刺到羊膜腔，随后抽取二十到三十毫升的羊水（必须无菌），通过标本离心和消化，低渗与固定等次序，将得到的沉淀做成细胞悬液并加以分析，筛查染色体是否存在异常[27]。这种筛查方法是目前最准确和最常用的创伤侵入性操作[28]。羊水穿刺有创伤性，穿刺成功后要密切胎儿有无异常，孕妇的各项生命体征，及时掌握穿刺情况[29]。此种方法适用于胎儿父母双方或一方染色体异常；孕妇年龄超过35岁；唐氏筛查高风险；B超提示胎儿有问题和之前有过不良生育史[30]。羊水穿刺虽然准确率达到百分之一百，但有百分之一的感染或者流产的风险，要让孕妇做好权衡利弊，提前告知，进行宣教了解羊水穿刺的操作手法，知道基本内容消除孕妇及家属的顾虑。

3讨论

 孕期B超技术检查对医师的操作水平要求高，用时长，故全国不是所有的医院都能做颈后透明带扫描，有局限性。孕期血片法唐氏筛查孕中期筛查比孕早期筛查确诊造成的伤害大，此时的宝宝基本成型，这个时候终止妊娠对母体伤害更大。这个检测目前是近几年开始发展起来的，无创DNA技术全国只有少数几个实验基地可以做，在临床上存在争议，检测价格比普通唐筛高很多，所以普及率很低。羊水穿刺有创伤性是目前最准确和最常用的创伤侵入性操作

[28]。

4 小结

唐氏综合征的发生受多种因素影响，孕妇的年龄也和DS的发生成正比。胎儿发生唐氏综合征的情况很相似，种族、地理环境和经济状况等都不存在明显差异，所以产前诊断很重要[31]。2015年之前国内提倡计划生育，一个家庭一个孩子，健康的孩子是家庭的希望，生命的延续。2016年一月开始国家实行全面二胎政策。许多独生子女家庭都想有第二个孩子但其中有许多年龄超过35岁的高龄产妇。唐氏综合征筛查的方法都有其优缺点，无创DNA技术不断完善应用降低成本做到经济实惠。现在的状况受制于我国人口众多，交通经济发展不均衡，偏远地区缺少相应的医疗水平和技术水平，普及率不高，这些都可能造成唐氏儿的漏诊[31]。鉴于以上的筛查方法现状，希望我国的筛查方法和医疗技术不断地发展与进步，国家政策不断的完善，全国加大宣传力度，使每个孕妇都能了解相关知识，正确对待DS，做到优生优育的基本国策，期待每个健康的新生儿降临到父母身边。

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