外伤性脑病中医药研究方向的探讨—Discussion on the research direction of traditional Chinese medicine for traumatic encephalopathy

外伤性脑病中医药研究方向的探讨—Discussion on the research direction of traditional Chinese medicine for traumatic encephalopathy

许玉波[1],于洋洋通讯作者

（睢宁县中医院，江苏省 徐州市 睢宁县221200）

摘要：

外伤性脑病［１］在西医研究中，更多的称之为“颅脑损伤（Traumatic brain injury TBI）”，是一种由颅脑外伤引起的，症状累及多系统的疾病。鉴于外伤性脑病多方面的特殊性，在中医历史上，尤其古代对其命名、病因、辩证、症状，治疗及预后记载甚少。本文通过归纳历代中医学者对其多方面的描述，结合目前临床相关科室救治TBI的实际情况，提出了TBI中医药临床研究的一般思路，在一定程度上促进了TBI的中医药研究进程。

关键词：中医药；外伤性脑病；颅脑损伤；　

1.早期外伤性脑病的零星的认知

　　古代建筑，交通，器具等生产力低下，人口分布差别较大，外伤性脑病发病率很低，且医疗条件受限，尤其是不存在较为完善的生命支持系统，以及行之有效的外科手术技术。因此，多种原因造成的外伤性脑病，唯有保守治疗，以至于损伤程度成为影响预后的“唯一”因素。

早在《灵枢》中便有“若有所坠堕，恶血留内不去”的记载［２］，此间虽着重在阐述“坠堕”的病机为“恶血不去”，但“坠堕”的概念，亦是首次出现在中医学巨著之中；此后汉代《中藏经》中更有“病坠损，内伤，脉小弱者死”的描述［３］，“坠损”与“坠堕”几乎同义，其描绘所伤涵盖极广，文中清晰的阐释了由“坠损”到“内伤”的逻辑关系，亦是现代部分中医学者将TBI命名为“头部内伤”的早期证据之一；王焘在《外台秘要》直述了这一概念“此病有两种，一者外损，一者内伤”［４］十分贴合现代部分中医学者对TBI的认识；而后《仙授理伤续断秘方》录“在头骨上，则可治”［５］，《证治准绳》载“伤太阳不可治”［６］等，种种记载证实了，此时祖国医学已经粗浅的意识到对颅脑来讲，不同的创伤位置，其转归预后亦大相径庭。

２.TBI中医命名的混乱

诸如此类，可能因为TBI病情危重，当时医疗条件难以承担，亦或其他原因，千年来遍布的典籍，对其成因，辩证，症状，治疗，预后的记载，如璀璨繁星，镶嵌在各时代中医经典之中，但相关的内容多分列在“跌扑”、“金创”、“晕厥”等篇章中，完全不成体系，更无较为统一的命名，给后世造成了极大的困扰，亦造就了目前对TBI中医病名尚不能统一的研究局面。类似以“头部内伤”［７］、“脑髓损伤”［８］、“损伤昏厥”［９］、“脑震伤”［１０］等命名文章层出不穷。

其中较为有代表性的，一为范小璇等提出的“外伤性脑病”［３，１１］，二则是陈雷雷等规范的“中医病名体系”［１２］。

早在1997年，广州学者廉和平《补通法治疗外伤性脑病３则》的开端，便明确提出了“外伤性脑病”的概念，其解释为“因暴力作用于颅脑，造成脑的实质性或功能性损伤”［１３］，此定义的提出，对于该病的中医药理论研究无疑是里程碑式的进步，但该学者认为，外伤性脑病的主要临床表现为神志异常和功能障碍，着眼于后遗症而忽略其成因—创伤，这在学术的进程中，确是一份缺憾。

1998年湛江学者洪杰斐在《外伤性脑病治法述要》、《外伤性脑病治疗八法》中，独树一帜，以治法入手，浅谈外伤性脑病辩证思路，开创了现代中医治疗该病的辩证先河。其内涉及通窍活血，熄风通络，化痰降逆，滋养肝肾，通腑泻下，利水渗湿，平肝潜阳，健脾益气升阳8种治法［１４］，亦是8种辩证思路。均配有相关病例，但所描述病历均为恢复期，仍稍有片面。

　　此后多年，以“外伤性脑病”为病名的文献凤毛麟角（2000年附近，该病名曾出现在法医相关研究内容，因专业差异巨大，病名相同实属巧合，在此不做讨论）。直到2008年，陕西中医学院学者赵晓平，范小璇在《中医药治疗颅脑损伤的探讨》中再次提及了“外伤性脑病”的概念，明确指出该病是由暴力打击后出现的一系列综合征［１５］，并初步阐述了TBI中医命名的两方面难点：症状表现差异巨大；并发症千变万化。亦是从此刻开始，中医药对外伤性脑病的研究踏上了崭新的台阶。

　　而令人惋惜的是，即使门径已现，却因为难度巨大，众多中医学者多次放弃对其研究，其后5年间，以“外伤性脑病”为TBI中医病名的文献，仅有《外伤性脑病的中医护理》一篇，众多学识深厚的中医学者，为了迅速拿出研究成果，转而进行TBI相关并发症，TBI术后康复等等依照西医角度，更趋于明确化,单一化的研究点，实为中医研究领域的不幸。

2015左右由范小璇主导的《颅脑损伤相关疾病中医命名的规范性》、《颅脑损伤相关疾病中医病名的规范性刍议》中，从TBI的中医命名出发，第一次较为系统的，使用更加符合中医人研究习惯的方式对TBI进行了详细的表述。清晰的说明了TBI中医命名的艰难之处，阐述了“外伤性脑病”作为TBI中医命名的合理性及优势，并提出了“外伤性脑病”急性期辩证思路。

　　除此之外，在众多TBI中医命名规范研究中较为有特色的便是陈雷雷提出的“中医病名体系”［１２，１６］。在2010年左右，陈雷雷发表的《颅脑损伤中医病名探析》、《颅脑损伤中医病名及急性期病名规范化研究》详询古籍，立足高远，突破性的提出了“病名体系的概念”。其文中以分类对照的方式阐述了TBI的中医命名结构，将其概念分为“头部外损”和“头部内伤”两大部分，其下又细分为5类分别命名，基本囊括了TBI及其大部分相关症状的中医名称。除此之外，文中亦对TBI中医命名的“一病多名”、“一名多病”的混乱现象首次进行归类陈述，其极具科学性的阐释了TBI不同程度，不同转归与中医基础理论的对照关系，在一定程度上，梳理了此文之前所有针对TBI命名的研究，实为重大突破。

但遗憾的是，自此至今，有关TBI中医病名体系的概念再未出现在相关文献之中。究其可能缘由，一者，遵照该命名方式进行疾病的中医药研学优越性差，相关分类辩证用药交叉度高，不具备针对性及差异性，给下一步的辩证，治疗，研究造成了不便；二者，该套病名体系，几乎完全由现代医学病名对照而来，虽说逻辑科学性上佳，但在某些侧面，使得中医基础理论的延展性失去活力。

3.病机研究的沟壑与契机

　　TBI的病机和辩证，在一定程度上印证了单一与多元的统一。病机研究中较为统一的概念便是“瘀血贯穿始终”［１７］，除此之外，在不同的论述中，气滞，痰凝，水停，邪热，气血虚弱，髓海空虚［１８］，心脾两虚，肾精不足［１９］，气机失调等皆有涉猎。这便说明，多数学者对TBI的病机依旧以“虚实”二者为核心，仅有细微的差别。其中对病机归纳总结，较为有代表性的便是，2020年木其尔提到的“痰、瘀、热、虚”［２０］的系列变化，但纵观全文，重点仍在治法方药，而非病机辩证，虽有遗憾，但不难看出，以TBI为代表的同类型疾病，中医理论的深入很是艰难，这不仅说明了TBI中医病机研学难度之大，更提醒我们，如今传承千年的中医理论面前存在一条巨大的沟壑，是发展的阻碍，亦是中医理论在该时代的发展契机。

4.辨证施治的单纯与多样

　　目前数据库涉及TBI的辩证的研究，通俗划分，大致可以分为三类：临床观察；病例报道；综述。数量上临床观察最多，病例报道次之，少有综述；按时间划分，大致以2008年为界限，此前辩证较为“随性”，众多文章之中几乎无共同点，归纳为“一般辩证”；在此之后，越来越多的中医学者将TBI进行分期研究，从而总结成“分期辩证”。

　　在一般辩证中，所涉及的治法，包括了醒神活血通腑，活血化痰，平肝潜阳，健脾益气，补气等等，其对应证型涵盖了较为常见的气血瘀滞，痰瘀、热瘀互阻，多种虚证，厥脱等等，除外未提及急性期，恢复期，后遗症期等概念之外，与此后的“分期辩证”阐述证型基本相同。

　　常用的分期辩证有两种，一种便是《中医病证诊断疗效标准》将TBI分为昏聩期，清醒期，恢复期三期。所列证型分别为：气机壅闭、瘀停清窍、痰热上蒙、瘀阻脑络、痰浊上蒙、心脾两虚；另一种，亦为众多学者所遵从的便是急性期（2周内）与恢复期（约2周至6个月）区分。其涉及证型，就指导治疗来讲，基本相同。

　　而从以上两种分期辩证，不难看出，其内涵主体为“虚、实”两部分，这与众多疾病中医普遍认识是统一的。但与以往不同的是，TBI疾病发生进展过程中，“标本虚实，虚实转化”的核心，相比其他疾病，更加模糊，就中医思维模式来讲，TBI的“虚实”之间，更加缺乏逻辑性，或者更“武断”讲，TBI的虚实之间不存在常见的“转化”关系。

　　简单来说，TBI的发病的根本原因，并不是因为某些“本虚”，只是创伤概率问题，就中医理论来讲，TBI的“病因”与其病情轻重，转归预后没有太多的直接关系。当创伤发生时，参照中医理论，会迅速出现整体的气血阴阳的失衡，而造成这种“失衡”的是气血阴阳多方面的损伤、缺失。正是因为这种剧烈的变化，部分学者坚持，TBI辩证或是病机的核心之一是为“气机逆乱”，只不过，TBI的气机逆乱很多都伴随大量的气血缺失。

　　因此我们可以考虑，TBI发生后，所谓的“虚”，一部分为患者素体情况，可能在舌脉皮肤肢体等多方面有所反应，另一部分源自重大创伤后气血等精微物质的损耗。

　　相较之下，“实”的辩证就明确的多。“离经之血即为瘀”，这就确定了“瘀血阻滞”位于TBI的辩证核心。而亦较为常见的“风”“痰”“热”等等，多数是由中医基础理论推论而来，以类似高热，气喘，痰鸣，抽搐等症状为依据。再结合病位，自然出现了较多的痰浊上泛，风痰阻络，肝风内动，热毒上攻等等证型。

5.治疗的遗憾和希望

　　相比TBI西医规范治疗，目前中医药对此不具备明显优势，临床中处理速度非常快，在最初的1-2小时，中医药是很难参与的。近些年，汤、针、灸、非药物疗法等在TBI治疗中参与度较高，就文献来看，亦获得了可喜的成果，但细细推之，几乎所有的中医药参与均集中在TBI稳定期，恢复期或是后遗症期。锦上添花固然可喜，但同时，这种“避重就轻”的科研临床态度，将中医药的现代发展，圈在一个更小的范围内，逐渐形成又一个阻碍中医发展的枷锁。

　　就目前技术来讲，完全有能力在TBI接诊初期进行中医药的治疗参与。鉴于TBI创伤位置及严重程度的不同，早期使用针刺，艾灸等传统非药物疗法并不具有普遍的可实践性，但以鼻饲的方法使用中药汤剂却带来了无限的可能。

中医药治疗方法的应用，以辩证论治为核心，以八纲，脏腑，卫气营血等为基础，其在中药复方中体现尤为突出。目前，较为规范化的TBI治疗，创造了中药汤剂参与的机会和时间。以此为切入点，结合多年辩证遣方的研究，我们完全可以将TBI的近远期治疗效果再次提高。在早期促醒的同时，减少肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征，心功能不全，肾功能衰竭，应激性溃疡，电解质及酸碱失衡，代谢紊乱，颅内感染，癫痫等并发症发生几率，短时间内降低GAS评分，使康复程度实现最大化，并以“方剂-临床-方剂调整-临床”为线索，形成稳定的“循环”，逐步提高疗效的同时，通过记录、反馈、总结，进一步提高科学研究方法的可持续性，从而促进方法的提升，弥补目前TBI中医药临床领域研究的少许缺憾。

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