成都市第一人民医院,放射科 四川成都 610041
急性胸痛指突发性胸痛,严重的突发性胸痛可能会致命。本文主要分享关于急性胸痛的知识,希望对您有所帮助。
——急性胸痛常见原因
(1)心绞痛。心绞痛一般是因心肌供血供氧不足、动脉管腔狭窄等原因所致,疾病状态下心肌缺血缺氧,心肌耗氧量明显增加而引起急性胸痛。胸部疼痛可放射至心前区、下颌咽喉部、上肢等位置,胸痛具有紧缩性、压迫性、发闷等特点,体力活动或情绪激动时症状加重,部分患者可伴有烧灼感,持续时间通常几分钟。
(2)心包炎。细菌感染是引起心包炎的常见病因,心脏壁层、脏层出现炎症引起急性胸痛,多伴有心前区疼痛、呼吸困难和心悸等症状,疼痛多表现为刺痛,在咳嗽、吞咽和运动时加重,可从胸骨后、心前区放射至上腹部、左肩左臂。
(3)急性心肌梗死。急性心肌梗死通常与心肌供氧不足、心肌过劳受损等有关,疾病状态下冠状动脉堵塞,心肌缺血缺氧,诱发急性胸痛。临床上以心前区疼痛、胸痛、呼吸困难等为主要表现,疼痛多表现为心前区压迫、沉重、挤压痛,可放射至左侧肋骨、上腹部,甚至是口腔和背部,其他部位可能出现钝痛或其他不适。
(4)胸膜炎。细菌感染和病毒感染都可能引起胸膜炎,基于炎症的刺激下出现急性胸痛,以胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难等为主要症状,疼痛多表现为牵拉痛、刺痛,通常在咳嗽时出现。
(5)肺炎。基于病原体的侵犯作用,局部病灶浸润,炎症累及到胸膜而引起急性胸痛。临床上以全身酸痛、食欲不振等为主要表现,部分患者炎症刺激胸膜出现明显胸痛,但大部分肺炎不会引起明显胸痛症状。
(6)肺栓塞。患肺栓塞的情况下,肺动脉血管堵塞,血流不通畅,肺组织出现缺血缺氧而诱发急性胸痛,临床上多表现胸痛、咳嗽、呼吸困难等,以突发性疼痛居多,咳嗽时疼痛加剧,部分患者肺栓塞较轻,可能不会出现明显症状。
——急性胸痛诊疗流程
1、第一步:评估和诊断。①若伴有危及生命的症状与体征(如血压低于90/60mmHg,心率大于100次/分,双肺啰音,突发晕厥或呼吸困难),立即建立静脉通道、吸氧,稳定生命体征;②5分钟内完成第一份心电图和体格检查,观察颈静脉充盈状态、双肺呼吸音、双肺啰音、双上肢血压、心音、心脏瓣膜杂音以及腹部压痛、肌紧张等情况;③完善血气分析、肾功能、心肌生化标志物、血常规以及超声心动图检查;④了解病史,询问胸痛发作时间、既往胸痛病史、心脏病史、糖尿病及高血压病史和药物治疗史。
2、第二步:经第一步检查,根据最大可能性诊断安排绿色通道。①心肌梗死:ST段抬高型心肌梗死治疗(STEMI):确诊后立即嚼服0.3g阿司匹林,口服0.3g氯吡格雷,通知心内科。发病3小时内就诊者可选择溶栓、经皮冠状动脉内介入治疗(急诊PCI术),发病3小时后就诊的患者首选急诊PCI术。不稳定型心绞痛(UA)和非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI):关键在于早期诊断急性冠状动脉综合征(ACS),识别危险分层,尽早发现高危患者,根据不同危险层级予以不同治疗,收治心内科的重症监护室(CCU)。②疑似急性冠状动脉综合征(ACS)。心电图、肌钙蛋白正常者,观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化,若持续胸痛或需给予硝酸甘油缓解,提示高危者,尽早复查心电图及肌钙蛋白。复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高,或血流动力学异常,提示不稳定型心绞痛(UA)或非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI),按照UA/NSTEMI处理流程予以处理。就诊后间隔6小时或6-12小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白未升高,提示非致死心肌梗死或死亡风险低危、中危。低危者若无其他引起胸痛的明确病因,出院72小时内负荷试验或冠状动脉CT检查,配合门诊随访;中危者由心内科会诊,出院前进行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。③排除急性冠状动脉综合征(ACS),立即胸痛三联CT检查,诊断主动脉夹层动脉瘤。先予以镇静、镇痛、吸氧处理,建立静脉通道,再控制血压、心率,进一步予以介入、外科手术处理。④排除急性冠状动脉综合征(ACS),立即胸痛三联CT检查,诊断肺栓塞。先镇静、镇痛、吸氧等常规处理,再抗休克,最后根据病因予以处理。
——急性胸痛的CT诊断价值
CT可对常见心血管疾病所致的急性胸痛做出明确诊断和鉴别诊断,缩短确诊时间,为临床制定治疗方案提供理论依据。低危患者可考虑冠脉CTA(经静脉注射造影剂后利用螺旋CT扫描,再经过计算机处理重建得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法),可发现冠脉高危斑块。CT负荷心肌灌注有助于发现隐匿的心肌缺血,使用负荷药物扩张正常血管,使得心肌缺血部位盗血,更明显的显示心肌缺血。CT对急性肺栓塞、急性冠状动脉综合征(ACS)、冠状动脉病变的有无、程度、累及范围等可准确判断,可明确诊断肺炎、胸腔积液、心包积液等,对明确急性胸痛的病因有重要意义。
需要注意的是,CT成像辐射剂量大,结合病史以及其他辅助检查,选择合适的CT检查方式至关重要。