急性胸痛的原因、诊疗流程与CT的价值

急性胸痛的原因、诊疗流程与CT的价值

杨帆

成都市第一人民医院，放射科 四川成都 610041

急性胸痛指突发性胸痛，严重的突发性胸痛可能会致命。本文主要分享关于急性胸痛的知识，希望对您有所帮助。

——急性胸痛常见原因

（1）心绞痛。心绞痛一般是因心肌供血供氧不足、动脉管腔狭窄等原因所致，疾病状态下心肌缺血缺氧，心肌耗氧量明显增加而引起急性胸痛。胸部疼痛可放射至心前区、下颌咽喉部、上肢等位置，胸痛具有紧缩性、压迫性、发闷等特点，体力活动或情绪激动时症状加重，部分患者可伴有烧灼感，持续时间通常几分钟。

（2）心包炎。细菌感染是引起心包炎的常见病因，心脏壁层、脏层出现炎症引起急性胸痛，多伴有心前区疼痛、呼吸困难和心悸等症状，疼痛多表现为刺痛，在咳嗽、吞咽和运动时加重，可从胸骨后、心前区放射至上腹部、左肩左臂。

（3）急性心肌梗死。急性心肌梗死通常与心肌供氧不足、心肌过劳受损等有关，疾病状态下冠状动脉堵塞，心肌缺血缺氧，诱发急性胸痛。临床上以心前区疼痛、胸痛、呼吸困难等为主要表现，疼痛多表现为心前区压迫、沉重、挤压痛，可放射至左侧肋骨、上腹部，甚至是口腔和背部，其他部位可能出现钝痛或其他不适。

（4）胸膜炎。细菌感染和病毒感染都可能引起胸膜炎，基于炎症的刺激下出现急性胸痛，以胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难等为主要症状，疼痛多表现为牵拉痛、刺痛，通常在咳嗽时出现。

（5）肺炎。基于病原体的侵犯作用，局部病灶浸润，炎症累及到胸膜而引起急性胸痛。临床上以全身酸痛、食欲不振等为主要表现，部分患者炎症刺激胸膜出现明显胸痛，但大部分肺炎不会引起明显胸痛症状。

（6）肺栓塞。患肺栓塞的情况下，肺动脉血管堵塞，血流不通畅，肺组织出现缺血缺氧而诱发急性胸痛，临床上多表现胸痛、咳嗽、呼吸困难等，以突发性疼痛居多，咳嗽时疼痛加剧，部分患者肺栓塞较轻，可能不会出现明显症状。

——急性胸痛诊疗流程

   1、第一步：评估和诊断。①若伴有危及生命的症状与体征（如血压低于90/60mmHg，心率大于100次/分，双肺啰音，突发晕厥或呼吸困难），立即建立静脉通道、吸氧，稳定生命体征；②5分钟内完成第一份心电图和体格检查，观察颈静脉充盈状态、双肺呼吸音、双肺啰音、双上肢血压、心音、心脏瓣膜杂音以及腹部压痛、肌紧张等情况；③完善血气分析、肾功能、心肌生化标志物、血常规以及超声心动图检查；④了解病史，询问胸痛发作时间、既往胸痛病史、心脏病史、糖尿病及高血压病史和药物治疗史。

   2、第二步：经第一步检查，根据最大可能性诊断安排绿色通道。①心肌梗死：ST段抬高型心肌梗死治疗(STEMI)：确诊后立即嚼服0.3g阿司匹林，口服0.3g氯吡格雷，通知心内科。发病3小时内就诊者可选择溶栓、经皮冠状动脉内介入治疗（急诊PCI术），发病3小时后就诊的患者首选急诊PCI术。不稳定型心绞痛(UA)和非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)：关键在于早期诊断急性冠状动脉综合征（ACS），识别危险分层，尽早发现高危患者，根据不同危险层级予以不同治疗，收治心内科的重症监护室（CCU）。②疑似急性冠状动脉综合征（ACS）。心电图、肌钙蛋白正常者，观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化，若持续胸痛或需给予硝酸甘油缓解，提示高危者，尽早复查心电图及肌钙蛋白。复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高，或血流动力学异常，提示不稳定型心绞痛(UA)或非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，按照UA/NSTEMI处理流程予以处理。就诊后间隔6小时或6-12小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白未升高，提示非致死心肌梗死或死亡风险低危、中危。低危者若无其他引起胸痛的明确病因，出院72小时内负荷试验或冠状动脉CT检查，配合门诊随访；中危者由心内科会诊，出院前进行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。③排除急性冠状动脉综合征（ACS），立即胸痛三联CT检查，诊断主动脉夹层动脉瘤。先予以镇静、镇痛、吸氧处理，建立静脉通道，再控制血压、心率，进一步予以介入、外科手术处理。④排除急性冠状动脉综合征（ACS），立即胸痛三联CT检查，诊断肺栓塞。先镇静、镇痛、吸氧等常规处理，再抗休克，最后根据病因予以处理。

——急性胸痛的CT诊断价值

CT可对常见心血管疾病所致的急性胸痛做出明确诊断和鉴别诊断，缩短确诊时间，为临床制定治疗方案提供理论依据。低危患者可考虑冠脉CTA（经静脉注射造影剂后利用螺旋CT扫描,再经过计算机处理重建得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法），可发现冠脉高危斑块。CT负荷心肌灌注有助于发现隐匿的心肌缺血，使用负荷药物扩张正常血管，使得心肌缺血部位盗血，更明显的显示心肌缺血。CT对急性肺栓塞、急性冠状动脉综合征（ACS）、冠状动脉病变的有无、程度、累及范围等可准确判断，可明确诊断肺炎、胸腔积液、心包积液等，对明确急性胸痛的病因有重要意义。

需要注意的是，CT成像辐射剂量大，结合病史以及其他辅助检查，选择合适的CT检查方式至关重要。