苏醒延迟的不常见原因

苏醒延迟的不常见原因

李倩

安岳县中医医院，四川省资阳市，642350

对于手术患者来讲，麻醉是确保手术顺利进行的必要手段。现代麻醉技术可以让许多患者在术后不久恢复意识，对语言等刺激有反应，但若全麻患者术后90分钟意识仍未恢复，则称之为苏醒延迟。

所谓苏醒延迟，即苏醒时间的快慢问题，这与患者的个体化情况、麻醉用药等多方面关系密切。导致全麻后苏醒延迟的常见原因有很多，包括：麻醉药过量、麻醉药物选择/给药时间不当、麻药与其他辅助药物的协同作用、肌肉松弛效应消除减慢、呼吸衰竭以及水电解质失衡以及其他内分泌因素。但也有不常见的因素，在临床中，有不少患者在接受无痛胃肠镜、无痛人流等短小的手术后，却迟迟没有苏醒；部分患者在短暂的麻醉后会延迟苏醒4-6小时，甚至有患者延迟苏醒10小时。在此期间，各生命体征均正常，刺激有反应，但就是不睁眼，这个就是导苏醒延迟不常见因素—“发作性睡病”。

一、睡眠相关性疾病有哪些？

据有关研究显示，我国目前存在睡眠障碍者已超过3亿，其中成人失眠的发生率高达38.2%，学生存在睡眠不足者近50%；特别是在新冠流行后，睡眠问题进一步加剧。睡眠障碍的种类较多，其中包括因各种原因导致的睡眠减少、增多以及睡眠规律紊乱。常见的有顽固性失眠、神经衰弱、梦游以及发作性睡病。这些疾病的发生，不仅会对机体正常的生理功能产生影响，更会进一步的造成代谢功能障碍、免疫功能障碍，引发心血管疾病，同时可对全麻效能带来影响，增加术后并发症的发生概率。

二、什么是发作性睡病？

发作性睡病是临床中较为罕见的中枢神经系统疾病，患者主要的临床特征表现为白天过度嗜睡、睡眠幻觉、猝倒发作、睡眠瘫痪等。此外，发作性睡病者还会伴有肥胖、性早熟、精神障碍、认知障碍、偏头痛等症状。

1、日间嗜睡：是指白天不可抗拒的睡意发作，突发于非睡眠环境以及时间，例如：散步时、进餐时、看电视时、驾驶时以及工作中突发睡意；每次发作的持续时间不等，数秒至数小时，一般十几分钟，在短暂的睡眠后即可恢复精神。

2、睡眠瘫痪：是指才入睡或是才觉醒时发生的一过性全身性无力，意识保存但无法活动，无法说话，且常伴恐惧、害怕，甚至有濒死的感觉，在持续数秒或是数分钟后，自行终止或被轻轻触动所终止。

3、猝倒发作：在强烈的情感刺激下，躯体两侧肌力突然丧失猝倒，当时意识清楚，记忆保存，呼吸正常，并快速进入快波睡眠（整个睡眠阶段中最浅的），醒后可完全恢复。

4、睡眠幻觉：包括入睡前幻觉以及醒后幻觉，是指睡眠觉醒转化时出现的生动且不愉快的感觉性体验，可分为视、触、听以及运动性幻觉。

三、发作性睡病导致围术期并发症的机制

由于下丘脑分泌素/食欲素系统会影响麻醉，所以嗜睡症患者可能难以从麻醉中苏醒；对于接受手术的嗜睡症患者，麻醉药物与睡眠相关疾病的治疗药物（如安非他命及其衍生物、哌醋甲酯）之间的相互作用问题需要特别关注，因为这些药物会影响去甲肾上腺素以及多巴胺的释放，从而作为间接的拟交感药物而发挥作用。针对术前急性安非他命滥用的患者在接受神经外科手术期间，会造成颅内压的升高；而慢性使用者则会导致交感神经系统夏天，引发严重的低血压，同时还会增加麻醉诱导剂的需求。此外，下丘脑分泌素/食欲素信号通路参与控制上气道通畅，而食欲素能使神经元活血降低，造成睡眠时上气道不稳定，引发阻塞性睡眠呼吸暂停，所以，发作性睡病患者在接受非插管手术时，需注意气道的保护。猝倒型发作性睡病者，因心血管自主调节功能可能受损，所以，对于病情严重者，术前需要继续服用治疗嗜睡症的药物，以免突然停药而造成持续数小时的症状加重。

四、如何而降低发作性睡病围术期的并发症？

目前，有关于发作性睡病患者围术期并发症的相关资料有限。而有关的报道中，围术期或术后的并发症主要与自主神经调节障碍、嗜睡症状恶化有关。潜在机制包括：发作性睡病药物与麻醉的相互作用、麻醉剂敏感度增加、麻醉后恢复延迟、术后呼吸衰竭风险增加、睡眠障碍等。所以，作为麻醉医生，需要了解患者睡眠相关疾病的诊断过程、睡眠相关量表以及神经精神量表评估、多导睡眠图监测以及治疗与干预的情况。警惕此类患者围术期可能出现的并发症，另外围术期的环境也可能会导致嗜睡症相关症状的恶化，所以，应告知患者这一风险。

此外，还需警惕其他可能导致苏醒延迟的不常见原因，比如：药物相互作用、5-羟色胺综合征、术后谵妄、精神障碍、中枢性抗胆碱能综合征、全脊髓麻醉等。

五、嗜睡症患者手术麻醉注意事项

1、术前需要咨询（专科医生）有关术前继续药物治疗，警惕术后可能加重症状。

2、继续定期服用治疗嗜睡症的药物，充分控制嗜睡症症状。

3、在适当的情况下，优先选择RA或与镇静剂联合行GA，以免潜在药物相互作用以及术中并发症的发生。

4、使用麻醉深度监测，如：BIS监测。

5、酌情使用TIVA以及短效麻醉剂。

6、使用多模式镇痛以及短效阿片类药物。

7、警惕术后症状恶化，咨询继续用药，一日至多日不开车。

8、由于产科病人减少或停药，所以怀孕以及产后期间易造成嗜睡症的恶化。

9、警惕下丘脑、第三或第四脑室周围的神经外科手术可造成新发嗜睡症。

希望通过上述科普内容，能帮助广大麻醉医生更好的做出临床决策，详细了解患者为什么会醒的慢。