急性心肌梗死患者PCI术后血小板单采去除术1例

急性心肌梗死患者PCI术后血小板单采去除术1例

赵显晨,戴莹通讯作者,曾婷婷  ,曾晓林, 马明芬

现工作单位：联勤保障部队第九二〇医院输血医学科

单位所在省市：云南省昆明市 单位邮编：650032

摘要：目的 探讨单采血小板去除术对急性心肌梗死合并血小板增多症患者的临床疗效及安全性。方法 应用便携式血细胞采集仪对PCI术后患者施行床旁血小板单采去除术1次，观察治疗前后血小板计数，凝血象、TEG 变化，探讨血液成分单采术在血小板增多症患者治疗中的作用。结果 经1次单采血小板去除术，患者血小板计数恢复至正常水平，高血黏度症状改善，治疗过程未发生不良反应，患者对治疗效果满意。结论 单采血小板去除术可应用于急性心肌梗死合并血小板增多症患者，见效快、副作用小，是一种治疗血小板增多症安全有效的辅助技术，具有较好的应用情景。

关键词：急性心肌梗死；血小板增多症；单采血小板去除术

血小板增多症分为原发性和继发性两类，表现为血小板计数过高、功能结构异常、血小板聚集，常出现高黏滞血症，造成组织缺氧，易引发出血倾向、血栓形成，血小板增多症的治疗原则为止血、溶血、降低血小板数量，临床上采用的药物种类较多、疗效各异。随着医疗技术的发展，治疗性血细胞单采术的适应症不断拓宽，它是分离和去除患者血液中某些病理性成分, 回输其正常成分的一种见效迅速、安全可靠的治疗技术，可实现特定血液成分的去除，如白细胞、血小板、红细胞、血浆等，也可实现血液成分的置换，如红细胞、血浆。大量文献报道治疗性血小板去除术在血小板增多症治疗的应用取得显著疗效，具有较好的临床应用情景[1-3]。本院急诊收治1例急性下壁心肌梗死患者，经冠脉造影和两次PCI术并对症治疗后，生命征平稳，其余实验室指标趋于正常，但血小板计数持续升高，经我科会诊后行床旁治疗性血小板去除术，取得满意效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1临床资料

患者男性，49岁，既往有痛风史8年余；高血压史1年，最高血压170/110mmHg，平素未服用降压药；吸烟30年，饮酒30年。患者反复胸闷、胸痛半年余，位于胸骨后，呈绞痛，伴出汗，无放射痛、无憋气、恶心、呕吐，持续1小时，可自行缓解，症状发作不频繁，未予以重视。于某日凌晨睡眠中突发胸闷、胸痛，持续不缓解，自行服用“速效救心丸”后症状无好转，当地医院初步诊断急性下壁心肌梗死，经远程会诊转入我院，入院检查结果AST 137 U/L、LDH 591 U/L、α-HBDH 532 U/L、CK 4491 U/L、CK-MB 144 U/L、cTnT 52.408 ng/mL、PLT 552×109/L，心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联可见异常Q波，明确诊断急性下壁心肌梗死，征得患者及家属同意行急性冠脉造影及PCI术植入支架2枚，术后患者胸闷、胸痛症状较前减轻。冠脉造影提示三支血管病变严重，前降支及回旋支仍有严重狭窄，遂行二次PCI术，术后给予抗凝、抗栓、改善微循环等处理，复查血象示：AST 17 U/L、LDH 171 U/L、α-HBDH 122 U/L、CK 37 U/L、CK-MB 16 U/L、cTnT 0.6152 ng/mL、PLT 573×109/L。

1.2诊断标准 

参照世界卫生组织对血小板增多症的诊断标准[4]，结合输血治疗学的论述，血小板计数 ≥500×109 /L 是血小板单采术Ⅱ类适应证[5]。

1.3试剂和仪器 

全自动生化分析仪日立LABOSPECT 008 AS及其配套剂；全自动血液分析仪SYSMEX XNL-550及其配套试剂；便携式血细胞采集仪Haemonetics MCS+及配套使用的一次性血细胞分离器996E2、血液保存液Ⅰ（规格500 ml/袋，四川南格尔生物科技有限公司，成分：枸橼酸钠11.0g、枸橼酸4.0g、葡萄糖12.25g）、氯化钠注射液（安徽丰原药业股份有限公司，规格500 ml/袋，0.9%）；血栓弹力图仪Haemonetics TEG 5000及配套试剂；血小板功能分析仪PL-16及配套ADP、AA聚诱剂。

1.4 方法

1.4.1 血小板去除术 

治疗全过程在心电监护下进行，采用MCS+便携式血细胞采集仪，选择UPP规程卡正确安装，连接电源，按照流程进行管路装载、管路测试和管路预冲；操作界面输入患者性别、身高、体重、HCT值、血小板计数后系统自动计算总血容量；选择去除程序所需液体种类：生理盐水，液体平衡设置为 100%，设定循环数为6次,用血液保存液Ⅰ预冲管道，选择肘正中静脉通过16G穿刺针建立外周血液连接；达到运行目标值后，系统断开血液连接，不进行血液回冲，系统自动显示各项运行参数。

1.4.2 观测指标及疗效分析

血小板去除术后24h复查患者血栓弹力图、血常规、心酶谱，记录各项指标进行疗效分析。

2 结果

2.1 患者治疗情况

患者在行冠脉造影和

PCI术后，予以抗血小板聚集、抗凝、抗栓、降压、扩冠脉、改善微循环、冠心病二级预防等治疗后，生命征平稳，未诉特殊不适。复查血常规提示血小板计数持续升高，患者血小板计数结果如表1。

表1 患者行单采血小板去除术前血小板计数

2.2 单采血小板去除术

经治疗患者生命征平稳，病情稳定情况下，于床旁行1次血小板去除术后，共采集血小板悬液680ml，去除血小板1230×109/L，外周血血小板计数从573×109/L迅速降至327×109/L，患者血小板计数恢复至正常水平、血液高黏滞症状明显改善，有效地降低患者血栓风险。患者施行单采血小板去除术前后TEG参数对比如表2。单采血小板去除术治疗后患者凝血检测未见明显变化，其血小板功能活性指标MA 值、Angle较之前有所降低，但是仍高于正常值范围，患者的综合凝血指数CI值下降明显，与王光敏等报道基本一致[6]，在后续治疗中仍然要联合使用药物，以缓解动脉管壁痉挛、减轻血液粘着力、扩张血管、促进血液循环、减轻患者不适症状。

表2 患者行单采血小板去除术治疗前后TEG参数对比

3 讨论

随着我国胸痛中心建设协同救治网络的逐步完善，我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的诊疗及救治工作取得了积极成效，急诊PCI的普及大大缩短了AMI患者的诊疗时间，降低了院内死亡率，显著改善预后。但是，近年来心血管疾病在中青年人群中的发病率呈逐渐上升趋势，这与现代社会节奏快、压力大以及生活习惯的改变等多种因素有关，中国心血管疾病的负担日渐加重，AMI的预防工作任重道远[7-9]。大量报道提示AMI的发病率与危险因素密切相关，如高血压、家族冠心病史、高血脂、吸烟、饮酒、糖尿病、高龄等，提高公众对AMI危险因素的认知至关重要[9-11]。运用单采血小板去除术治疗AMI合并血小板增多症患者的报道罕见，本研究为AMI患者使用单采治疗技术提供有益参考。

根据患者病情和身体状况合理选择治疗性血细胞单采术，对血液中不良成分进行物理性去除，可以快速有效地清除血液中过高的异常血细胞，改善患者高血细胞淤滞[12-13]。虽然目前血小板增多症的诊断中血小板计数尚无统一标准[4,14-16]，但是单采血小板去除术对血小板增多症的应用已有大量报道，治疗性血小板单采术是化学疗法的一种辅助手段[17]，可以在短时间内降低血小板计数，降低血液黏稠度，预防血栓及出血风险。

治疗过程中，我们全过程均在心电监护下完成，治疗后监测患者血常规、凝血象的同时还应用了TEG，它能在体外模拟人体凝血全貌，可辅助评价抗血小板药物剂量的选择以及疗效评估。TEG作为一种新型凝血功能动态检测手段，能较好地评估凝血因子水平、纤维蛋白原功能、血小板聚集功能和纤溶功能，判断抗血小板药物的治疗效果[18-19]。TEG还能快速提供凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能和纤维蛋白溶解等有关凝血和纤溶的相关信息，可用于指导术中输血、各种药物的应用、诊断、溶栓及抗凝治疗等。

单采血小板去除术应用于AMI患者的报道少见，相关数据无法进行统计学分析，但从此病例的治疗过程与效果看，AMI患者PCI术后可以施行血小板去除术，且见效快，副作用小，是一种安全有效的辅助治疗手段，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 黄红梅, 蒋天伦, 赵树铭, 等. 脾切除患儿血小板去除术1例[J]. 中国输血杂志, 2018, 31(1): 71-72.

[2] 李洪兵, 王纯, 陈周, 等. 治疗性血液成分单采术治疗脾切除术后血小板升高1例[J]. 中国继续医学教育, 2018, 10(14): 125-127.

[3] 钱文辉. 成人血小板增多症临床诊断及治疗[J]. 中国医药科学, 2014, 4(21): 179-180.

[4] Tefferi A, Vardiman J W. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: The 2008 Word Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms [J]. Leukemia, 2008, 22(1):14-22.

[5] 陈小伍, 于新发, 田兆嵩. 输血治疗学[M]. 北京: 科学出版社, 2012: 344-388.

[6] 王光敏, 郝一文, 王林林. 血小板去除术联合多种药物治疗血小板增多症的疗效观察及血栓弹力图检测的作用[J]. 血栓与止血学, 2014, 20(6): 319-321.

[7] 胡盛寿, 高润霖, 刘力生, 等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志, 2019, 34(3): 209-220.

[8] Chen Y，Li L，Zhang Q，et al. China Kadoorie Biobank Study. Use of drug treatment for secondary prevention of cardiovascular disease in urban and rural communities of China：China Kadoorie Biobank Study of 0.5 million people[J]. Int J Cardiol, 2014, 172(5): 88-95.

[9] Khera AV，Emdin CA，Drake I，et al. Genetic risk，adherence to a healthy lifestyle，and coronary disease[J]. N Engl J Med, 2016, 375(24): 2349-2358.

[10] Yusuf S，Hawken S，Ounpuu S，et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries(the INTERHEART study): case-control study[J]. Lancet, 2004, 364(9438): 937-952.

[11] 韩鹏, 马静, 张楠, 等. 天津市35岁以上居民对急性心肌梗死危险因素的知晓现状及影响因素[J]. 天津医药, 2021, 49(6): 651-655.

[12] 李君君，王颖，黄丽芳，等. 治疗性血液成分单采术在血液病中的应用及疗效评价[J]. 中国现代医药杂志，2016，18（7）：28-30.

[13] 杨成民，刘进，赵桐茂，等. 中华输血学[M]. 北京: 人民卫生出版社，2017: 672-683.

[14]马军. 原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）[J]. 中华血液学杂志，2016，37（10）: 833-836.

[15] 葛孝忠, 林长明．肺癌合并血小板增多症5例[J]．中国肺癌杂志，2005, 10. 8(5)：473．

[16] 张之南. 血液病诊断及疗效标准第2版[M]. 北京科学技术出版社, 1998: 289-290.

[17] 孙莹, 晏佳楠, 刘先桃, 等. 治疗性血液成分单采术在血液病中应用的临床疗效及分析[J]. 临床血液学杂志, 2013, 26(9): 642-644.

[18] 田艳, 赖冬, 董婉妮, 等. 血栓弹力图在创伤后大出血患者输血治疗中的作用[J]. 中国输血杂志, 2017, 30(9): 1024-1026.

[19] 武红霞, 张侠. 血栓弹力图在凝血系统中的临床应用[J]. 微循环学杂志, 2015, 25(3): 76-78.