彩色多普勒超声对瘢痕子宫妊娠临床效果及准确性分析

彩色多普勒超声对瘢痕子宫妊娠临床效果及准确性分析

李淑兰,邵丽萍,陈波,王梅

甘肃省人民医院 超声科 甘肃兰州730000

【摘要】目的：分析彩色多普勒超声对瘢痕子宫妊娠临床效果及准确性。方法：选取2021年1月-2023年1月期间[MOU1]我院收治的疑似瘢痕子宫妊娠患者80例，所有患者均采用腹部超声及阴道超声检查。以术后病理结果为诊断金标准，比较不同方法对瘢痕子宫妊娠的检出率，并分析两者单独应用与联合应用对该疾病的诊断效能，包括敏感度、特异度和准确度等。结果：阴道超声对瘢痕子宫妊娠孕妇诊断准确率98.75%明显高于腹部超声诊断准确率87.50%（P<0.05）；超声诊断分型情况：阴道超声边缘型、部分型、完全型各检出44例、23例、10例；腹部超声各检出40例、22例、9例。且治疗后动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度高于治疗前（P<0.05），治疗后病灶径宽、病灶径长变化不明显（P>0.05）。经腹部超声诊断的敏感度为86.36%，特异度57.14%，准确度81.25%，经阴道超声诊断结果分别为87.88%、71.43%、85.00%，两种方法的诊断效能对比差异不显著（P＞0.05）。两者联合检查的敏感度为98.48%，准确度96.25%，特异度85.71%，与单纯经腹部超声或经阴道超声检查结果比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在瘢痕子宫妊娠诊断中，经腹部超声与经阴道超声均具有较好效果，将两者联合应用能够显著提升临床诊断准确度和灵敏度，值得推广。

【关键词】彩色多普勒超声；瘢痕子宫妊娠；准确性

Clinical Effect and Accuracy Analysis of Color Doppler Ultrasound on Scared Uterine Pregnancy

【Abstract】Objective:Analyze the clinical effect and accuracy of color Doppler ultrasound in scar uterine pregnancy.Methods:80 patients with suspected scarred uterine pregnancy admitted to our hospital from January 2021 to January 2023 were selected, and all patients underwent abdominal and vaginal ultrasound examinations. Using postoperative pathological results as the diagnostic gold standard, compare the detection rates of different methods for scar uterine pregnancy, and analyze the diagnostic efficacy of the two alone and in combination for this disease, including sensitivity, specificity, and accuracy.Results:The diagnostic accuracy of vaginal ultrasound in pregnant women with scar uterus pregnancy was 98.75%, which was significantly higher than that of abdominal ultrasound at 87.50% (P<0.05); Ultrasound diagnosis and classification: 44 cases were detected in marginal type, 23 cases in partial type, and 10 cases in complete type by vaginal ultrasound; Abdominal ultrasound detected 40 cases, 22 cases, and 9 cases respectively. After treatment, the arterial blood flow resistance index and the thickness of muscular layer of the anterior wall of uterus were higher than those before treatment (P<0.05). After treatment, the diameter and length of the focus did not change significantly (

P>0.05). The sensitivity, specificity, and accuracy of transabdominal ultrasound diagnosis were 86.36%, 57.14%, and 81.25%, respectively. The diagnostic results of transvaginal ultrasound were 87.88%, 71.43%, and 85.00%, respectively. There was no significant difference in diagnostic efficacy between the two methods (P>0.05). The sensitivity, accuracy, and specificity of the combined examination were 98.48%, 96.25%, and 85.71%, respectively. Compared with the results of simple abdominal ultrasound or vaginal ultrasound, the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion:In the diagnosis of scar uterine pregnancy, both transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound have good results. The combination of the two can significantly improve the accuracy and sensitivity of clinical diagnosis, and is worth promoting.

【Key words】Color Doppler ultrasound; Scared uterine pregnancy; accuracy

引言

剖宫产后子宫瘢痕妊娠又称瘢痕子宫妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是指有剖宫产史的妇女再次妊娠时，妊娠物种植于剖宫产手术子宫切口瘢痕处[1]。是一种发生在子宫内的异位妊娠，属于子宫特殊部位的异位妊娠。发生率低于同期异位妊娠的1%，瘢痕妊娠占异位妊娠的比例约为1%～6%。但由于近年来剖宫产率居高不下，导致其发病率呈明显上升趋势[2-3]。成为较常见的剖宫产术后远期并发症，有报道其发生率约为1.5%～0.4%[4]。本病多数发病隐匿，临床缺乏特异性，孕早期处理不当，易导致大出血，极具危险性，应引起临床和超声科医生的高度警惕和重视。彩色多普勒超声是临床诊断瘢痕子宫妊娠的常用影像学技术，具有操作便捷、无创、快速等明显优势，其在检查中能够对子宫形态、瘢痕位置、孕囊着床情况等予以直观反映，从而为疾病诊断、分型、治疗提供有效参考[5]。本次研究取2021年1月-2023年1月时段内80例剖宫产后瘢痕子宫妊娠孕妇为样本对象，对彩色多普勒超声临床诊断价值进行着重评 估，总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月-2023年1月期间我院收治的疑似瘢痕子宫妊娠患者80例，基线资料：年龄24~36岁，平均（28.36±1.22）岁；停经时间42~62d，平均（52.63±3.25）d；距离上次手术时间（4.62±1.21）年；孕次2~6次，平均（2.54±0.36）次；产次1~5次，平均（1.63±0.52）次；病理分型：边缘型45例、部分型24例、完全型11例。所有患者均采用腹部超声及阴道超声检查。

纳入标准：①纳入孕妇均有明确的剖宫产史；②通过临床诊断检查确定为妊娠，在子宫瘢痕部位，且存在阴道不规则出血、停经、腹痛等伴随症状；③孕妇检查尿β-人绒毛膜促性腺激素结果为阳性；④孕妇在妇科检查时发现子宫峡部膨大，但宫颈长度、形态处于正常状态；⑤此次研究内容及所涉风险性患者及家属均充分知晓，并取得配合；⑥此研究已获取医院伦理委员会核准。

排除标准：①凝血机制不正常；②肝肾功能严重损伤；③存在意识缺陷、精神障碍等问题；④存在既往其他盆腔手术史；⑤伴有严重心脑血管疾病；⑥患有严重妊娠并发症；⑦双胎孕妇；⑧临床资料不真实、不可靠，研究中途缺席。

1.2 仪器与方法[MOU2]

超声仪器：GE Voluson E8 、迈瑞 Reson7

腹部超声：超声探头频率3.5MHz，禁食6h，提前饮用大量水，保持膀胱充盈状态。选择仰卧位，探头涂抹耦合剂，探头与腹壁紧贴置于下腹部耻骨联合部位，进行横切面、斜切面、纵切面等扇形扫描，获取最佳图像，明确子宫、盆腔等位置，观察子宫形态、大小、瘢痕妊娠病灶着床部位、形态、大小、是否存在胚囊、血流信号、胚芽原始心管搏动、孕囊周边肌层厚度等，详细记录各数据。

阴道超声：超声探头频率5.0~9.0MHz，膀胱完全排空，外阴常规清洁消毒，取膀胱截石位，使用软枕适当垫高臀部，会阴部充分显露，探头套一次性无菌避孕套，排尽空气，涂抹耦合剂，探头紧贴宫颈缓慢置入阴道壁，通过探头位置改变进行多切面、多角度扫描，确定动作轻柔，以免损伤患者阴道。观察子宫、卵巢大小、具体位置、内部回声等情况，对子宫瘢痕位置进行判断，观察妊娠组织大小、形态、血流信号等，确定组织与宫腔、剖宫产瘢痕及宫颈管的关系。测量子宫前壁厚度，评估子宫破裂的发生风险。

分型标准：根据超声图像进行分型：Ⅰ型（边缘型：孕囊边缘在子宫瘢痕边缘处）：孕囊大小（最大径线）≤25mm，剩余肌层厚度>3mm，孕囊周围血流情况为点状，剖宫产次数1次；Ⅱ型（部分型：孕囊部分着床于子宫瘢痕处）：孕囊大小（最大径线）>25mm，剩余肌层厚度1~3mm，孕囊周围血流情况为点状或条状，剖宫产次数2次；Ⅲ型（完全型：孕囊完全着床于子宫瘢痕处，并向膀胱外凸出）：孕囊大小（最大径线）>25mm，剩余肌层厚度<1mm，孕囊周围血流丰富，剖宫产次数3次。

1.3 观察指标

①通过观察孕妇妊娠囊和团块情况，对阴道超声和腹部超声检查的诊断准确率进行比较；②不同超声分型（完全型、部分型、边缘型）的诊断检出情况比较；③对孕妇治疗前后的动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度、病灶径宽、病灶径长进行比较。④以术后病理结果为诊断金标准，比较不同方法对瘢痕子宫妊娠的检出率。⑤并分析两者单独应用与联合应用对该疾病的诊断效能，包括敏感度、特异度和准确度等。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析处理。应用Kolmogorov-Smirnov检验数据是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的运用中位数、四分位间距M（Q1，Q3），组间采用Wilcoxon比较。计数资料用n（%）表示、x2检验。P＜0.05为具有统计学意义。

2结果

2.1 超声检查分析[MOU3]

患者先经腹部超声，嘱患者将膀胱充盈，进行横切面、斜切面、纵切面等扫查，获取最佳图像，全面观察子宫形态、大小、瘢痕妊娠病灶着床部位、形态、大小、是否存在胚囊、血流信号、胚芽原始心管搏动、孕囊周边肌层厚度等，并详细记录各数据。后嘱咐患者排空膀胱，行阴道超声检查。通过探头位置改变进行多切面、多角度扫描。观察子宫、卵巢大小、具体位置、内部回声等情况，对子宫瘢痕位置进行判断，观察妊娠组织大小、形态、血流信号等，确定组织与宫腔、剖宫产瘢痕及宫颈管的关系。测量子宫前壁厚度，并详细记录各数据。根据腹部超声及阴道超声观察的内容及数据，将瘢痕妊娠进行分型。[MOU4]

图1经阴道瘢痕妊娠图

图2经腹部瘢痕妊娠图

图3经阴道瘢痕妊娠图            图4经腹部瘢痕妊娠图

2.2 阴道与腹部超声检查诊断准确率

如表1所示，阴道超声诊断准确率高于腹部超声诊断准确率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 阴道与腹部超声检查诊断准确率（n,%）

图3 阴道与腹部超声检查诊断准确率

2.3 妊娠囊超声分型比较率

如表2所示，阴道超声妊娠囊超声各分型检出率高于腹部超声，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 妊娠囊超声分型比较率（n,%）

图4 妊娠囊超声边缘型比较   图5 妊娠囊超声部分型比较

图6 妊娠囊超声完全型比较

2.4 各项目治疗前、后变化比较

如表3所示，治疗后动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度高于治疗前（P<0.05），治疗后病灶径宽、病灶径长变化不明显（P>0.05）。

表3 各项目治疗前、后变化比较（）

图7 动脉血流阻力指数治疗前、后变化比较 图8 子宫前壁肌层厚度治疗前、后变化比较

图9 病灶径宽治疗前、后变化比较  图10 病灶径长治疗前、后变化比较

2.5 经阴道与经腹部超声诊断效能对比

以病理结果为诊断依据，经阴道与经腹部超声联合检查的诊断敏感度、准确度以及阴性预测值均显著高于经腹部超声诊断（

P＜0.05）。

表4 经阴道与经腹部超声诊断效能对比[%（n/m）]

3讨论

瘢痕妊娠是一种较为特殊的异位妊娠类型，主要因胚囊或受精卵在原剖宫产子宫切口瘢痕处着床所致[6-7]。随着我国二胎政策的放开，剖宫产术后再次妊娠的产妇数量明显增加，使得瘢痕子宫妊娠发生率也呈现出明显上升趋势。该疾病患者在发病初期由于临床表现不典型，很容易出现误诊或漏诊的情况，但随着胚胎绒毛在瘢痕处植入继续发展，可导致子宫破裂，甚至出现难以控制的大出血，危及患者生命安全[8]。对于该疾病的具体发病机制目前尚无定论，部分学者认为该疾病的发生与剖宫产切口处肌壁损伤、瘢痕太宽大、内膜损伤等因素有关。临床实践表明[9]，随着胎儿的生长发育，可导致患者出现阴道不规则流血和腹痛等情况，若治疗不及时，还可能导致子宫破裂，给患者生命安全造成较大威胁。因此，及早发现和诊断该疾病，有助于减少子宫破裂等严重并发症的发生，改善其妊娠结局。

在瘢痕子宫妊娠临床诊断中，彩色多普勒超声发展较为成熟，通过检查诊断，可清晰直观显示盆腔内子宫形态、附件组织、子宫内孕囊周边血流量、子宫肌壁厚度等情况，从而为疾病诊断及分型提供有效参考。其次，彩色多普勒超声成像较清晰，在诊断同时能够实时监测治疗结果，且该检查方式安全性高、无侵入性，不会对患者造成实质性损伤，价格较低，具有可重复性，故在临床应用较为广泛[10-11]。彩色多普勒超声作为首选影像学技术，有两种类型腹部超声与经阴道超声，两种技术各具优势及缺陷：①腹部超声需在膀胱充盈状态下进行，能够观测子宫全貌以及妊娠物与膀胱间关系，并清晰反映出较大妊娠物为外生型还是团块型，全面观察盆腔状况[12]。但腹部超声存在大界面反射问题，对声像图进场回声清晰度造成影响，在一定程度上可将膀胱与疤痕间肌壁厚度掩盖。此外，腹部超声还会受到肠气、膀胱充盈效果、腹部脂肪等影响，如果包块较大或较高时，漏诊率很高。②经阴道超声可清晰显示患者包块与膀胱间肌层厚度、病灶结构以及血流信号等情况，具有较高的分辨率，且图像更为清晰，能够更好地显示患者妊娠囊位置、宫颈及子宫等情况，能够有效提升临床检出率，降低漏诊和误诊率[13-14]。有研究报道，经阴道超声能够为临床诊断瘢痕子宫妊娠提供重要辅助，是一种较为安全可靠的诊断方法[15]。因此，在临床诊断过程中，若能够将这两种检查方式相结合，能够充分出各自的优势，为临床诊断提供更有价值的信息，从而提升临床诊断效率[16]。

本次研究结果：阴道超声对瘢痕子宫妊娠孕妇诊断准确率98.75%明显高于腹部超声诊断准确率87.50%（P<0.05）；超声诊断分型情况：阴道超声边缘型、部分型、完全型各检出44例、23例、10例；腹部超声各检出40例、22例、9例。且治疗后动脉血流阻力指数、子宫前壁肌层厚度高于治疗前（P<0.05），治疗后病灶径宽、病灶径长变化不明显（P>0.05）。本研究亦显示，经腹部超声诊断敏感度、特异度、准确度等诊断效能低于经阴道超声诊断，但差异无统计学意义，说明两者对瘢痕子宫妊娠均具有较好效果，且两者联合检查的灵敏度、准确度及阴性预测值均优于单纯经腹部或经阴道超声检查，与相关研究结果类似[17]，表明联合检查更有助于临床准确诊断瘢痕子宫妊娠，准确度与灵敏度良好，有助于临床及早发现和诊断瘢痕子宫妊娠，及早予以有效干预，从而改善患者妊娠结局。

由于瘢痕子宫妊娠早期临床表现与正常妊娠差别不明显，单纯依靠临床症状难以对其进行准确诊断，所以临床在对其进行诊断时，还应注意与其他疾病鉴别开来。一是早孕，在部分正常妊娠产妇中，由于妊娠囊形态较长，导致其在宫腔中下段靠近切口瘢痕处可见部分妊娠囊，但并无嵌入的情况，对于这种妊娠应主义与部分型切口瘢痕妊娠区别开来[18-19]；二是宫颈妊娠，该类产妇的受精卵着床宫颈管内，表现为阴道内大量出血、血或尿HCG阳性等症状，宫颈外口明显变薄，子宫颈变软，其与子宫瘢痕妊娠的主要区别在于，宫颈妊娠产妇的受精卵着床在宫颈内口与外口之间，子宫前壁肌层无缺失，宫颈膨大[20-21]；三是子宫前壁下段肌瘤，该疾病无阴道流血症状，妊娠检查显示为阴性，前壁下段肌层完整，应注意与混合型瘢痕妊娠区别开来；四是难免流产，该疾病患者临床主要表现为阴道不规则流血，下腹疼痛，血或尿HCG检测阳性，超声显示宫腔内无妊娠囊，在宫颈处可见妊娠囊，存在宫腔积液，多普勒血流显像显示妊娠囊周围无明显血流信号；五是妊娠滋养细胞疾病，如葡萄胎，该疾病主要表现为阴道不规则出血，子宫异常增大，超声显示宫腔内可见“葡萄串”样回声，可伴或不伴有卵黄素囊肿

[24-25]。因此，临床在采用超声对该疾病进行诊断时，应注意将其与宫颈妊娠、正常妊娠、难免流产等疾病鉴别开来，以免延误患者病情。

综上所述，在瘢痕子宫妊娠诊断中，经腹部超声与经阴道超声均具有较好效果，将两者联合应用能够显著提升临床诊断准确度和灵敏度，值得推广。

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课题：甘肃省自然基金，编号（20JR10RA380）

[MOU1]咱们医院一年的瘢痕妊娠数量不多，能否将时间改为2021年1月-2023年1月

[MOU2]仪器与方法：

超声仪器：GE Voluson E8 迈瑞 Reson7

[MOU3]这部分内容有误，说明的是前置胎盘的内容，不是瘢痕妊娠 配图也是前置胎盘

[MOU4]患者先经腹部超声，嘱患者将膀胱充盈，进行横切面、斜切面、纵切面等扫查，获取最佳图像，全面观察子宫形态、大小、瘢痕妊娠病灶着床部位、形态、大小、是否存在胚囊、血流信号、胚芽原始心管搏动、孕囊周边肌层厚度等，并详细记录各数据。后嘱咐患者排空膀胱，行阴道超声检查。通过探头位置改变进行多切面、多角度扫描。观察子宫、卵巢大小、具体位置、内部回声等情况，对子宫瘢痕位置进行判断，观察妊娠组织大小、形态、血流信号等，确定组织与宫腔、剖宫产瘢痕及宫颈管的关系。测量子宫前壁厚度，并详细记录各数据。根据腹部超声及阴道超声观察的内容及数据，将瘢痕妊娠进行分型。