急诊意识障碍病例特点分析

急诊意识障碍病例特点分析

郝薇

中国航天科工集团七三一医院

[摘要]：目的 总结内科急诊意识障碍的临床诊断方法，提高临床诊断水平。方法 对我院2021-2022年急诊科112例意识障碍病例的临床资料进行回顾性分析。结果 在112例患者中，原发性脑血管病56例，外源性中毒31例，内分泌与代谢疾病15例，缺氧性损害5例，心血管疾病3例，物理性损害2例。结论 意识障碍是在急诊疾病中比较常见的临床症状，其中原发性脑血管病、外源性中毒、内分泌与代谢疾病最为多见。临床应按照问诊、体格检查、辅助检查的顺序进行疾病诊断，及时、准确地确定病因，提高临床诊断水平。

[关键词] 意识障碍；急诊；内科

意识障碍在急诊较为常见的内科疾病，是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所致，严重的意识障碍表现为昏迷。引起发病原因很多，多为非感染性（脑血管病、颅内占位、颅脑损伤、癫痫）；感染性（脑炎）；心血管疾病；内分泌与代谢障碍；水、电解质平衡紊乱；外源性中毒（安定、有机磷、一氧化碳、酒精和吗啡）；物理性及缺氧性损害（高温中暑）等。对于意识障碍病人，必须快速诊断病因，以给予相应治疗，挽救患者的生命。本文收集了2021-2022年急诊科112例意识障碍病例，对其发病原因进行总结分析，以利于急诊快速诊断意识障碍病例。

资料与方法

1.1一般资料

收取2021-2022年急诊内科共112例意识障碍病例，其中男性65例，女性47例，年龄为25-83岁，平均年龄（45.2±16.7）岁。原发性脑血管病56例，外源性中毒31例，内分泌与代谢疾病15例，缺氧性损害5例，心血管疾病3例，物理性损害2例。昏迷是最严重的意识障碍，临床上分为三期：轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。本文病例中轻度昏迷29例，中度昏迷13例，重度昏迷11例。

1.2 病例特点及治疗

1.2.1 病例特点

患者均为意识障碍就诊，伴随呕吐、抽搐、大小便失禁、四肢不自主运动伴瞳孔有变化的多为原发性脑血管病；询问家属该患伴有服药、饮酒吸毒史及所处环境有煤炉的多为外源性中毒；既往糖尿病病史，特别是应用胰岛素治疗的，应警惕低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷；既往肺部疾病，近日有喘憋病史多考虑肺性脑病；心电图及心电监护示心律失常等不正常改变的多为心源性；患者所处环境高温时要考虑中暑的可能。

1.2.2 治疗

患者就诊后首先要保证生命体征平稳，如有呕吐物窒息，应立即清理呕吐物，必要时放置口咽导管或气管插管，保证呼吸道畅通；建立静脉通路，稳定生命体征，保证水、电解质平衡，纠正酸中毒及止吐对症治疗。然后详细询问家属患者病史、查体生命体征情况、判断意识障碍程度、瞳孔变化、是否有颈项强直、皮肤粘膜情况（对判断有机磷中毒有助），并认真进行神经系统查体。初步判断后，配合必要的辅助检查（头颅CT、心电图、血气分析、快速生化、碳氧血红蛋白测定等血液检查），进一步明确诊断并给予对症有效的治疗。原发性脑血管病要控制脑水肿、降低颅内压及控制血压，脑出血时降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150-160/90-100mmHg为宜，并由神经外科及神经内科进一步诊治；药物中毒应立即解毒治疗（符合洗胃条件的立即洗胃、应用对症的解毒剂，我科常见有机磷、安定、酒精中毒，应立即应用解磷定、阿托品、氟马西尼、纳洛酮等相应解毒药治疗）；一氧化碳中毒者予以高流量吸氧及尽早进行高压氧治疗；低血糖昏迷者立即静脉注射葡萄糖溶液，以避免造成神经元的永久性损害；糖尿病酸中毒的立即予以补液降糖及纠正酸中毒；缺氧性脑病者立即查找病因、予以吸氧、必要时呼吸机辅助通气；心血管疾病者，请心内科会诊，进一步治疗；高温中暑者予以补液、降温、保持电解质平衡。

结果

本次收集的病例中有103例得到救治后病情稳定、抢救成功，9例因病情及年龄因素死亡，其中脑出血5例、心源性1例、有机磷中毒2例、高温中暑1例。

讨论

意识障碍是急诊常见的疾病之一，是由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退。意识障碍有不同程度的表现：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。无论哪种意识障碍都会有生命体征的变化并危及患者生命。由于内科昏迷患者的病因复杂，并且无法配合医生体检和询问，病史不清，这给临床诊断和治疗带来了困难，患者病死率较高。有研究报道，急性昏迷患者在脑功能出现障碍后若得不到及时治疗，病死率可达10%。因此，需要急诊医生迅速作出判断，给予相应的治疗，以降低病死率。我院急诊比较常见的疾病包括原发性脑血管病（脑出血、脑梗死、脑炎、癫痫等）；外源性中毒（一氧化碳中毒、酒精中毒、有机磷中毒、安定中毒）；内分泌与代谢疾病（低血糖昏迷、糖尿病酸中毒）；缺氧性损害（肺性脑病）；心血管疾病；物理性损害（高温中暑）。对不同原因所致的昏迷，应给予不同的处理

。如为原发性脑血管病，尽快判定病因，脑出血者要争取手术时间，本文选取病例中有1例为脑干出血（最终死亡），脑干出血死亡率极高，据相关文献报道出血量在3ml以下的，死亡率70%左右，脑干出血量在5ml以上，死亡率90%左右，其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%。缺血性脑血管意外的发病率要高于出血性的，这多半与动脉粥样硬化的基础有关。脑血栓形成的急性期，时间就是大脑，积极进行超急期治疗，在有条件的单位应溶栓治疗。外源性中毒中有机磷中毒致死率极高。有机磷农药主要通过皮肤、胃肠道、呼吸道等生物膜吸收，对中毒患者救治以胆碱酯酶复能剂及胆碱能药物使用为主及综合对症支持的一整套方案。

由于急诊患者入院时间紧迫，条件受限，对患者昏迷程度只需要做出定性的判断，暂时不需要定量地做出判断，也无法针对病因做出对应治疗，但在有条件的情况下，应进行必要的一些辅助检查，尽快明确病因，并根据病因进行治疗。当意识障碍患者就诊时，尽力维持生命体征，进行周密的检查，确定意识障碍的病因，须避免各内脏尤其脑部进一步损害，尽快明确病因，给予早期干预，避免因延误最佳抢救时机而造成大脑不可逆的损害，导致患者死亡。

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