类风湿关节炎睡眠质量情况及其对病情影响分析

类风湿关节炎睡眠质量情况及其对病情影响分析

陈佳

邵阳市中心医院风湿免疫科   湖南邵阳  422000

【摘要】调査类风湿关节炎（RA）患者睡眠障碍的发生率以及相关因素研究。方法：回顾性分析88例RA患者病例信息，基于患者对睡眠状况自评的结果分为睡眠障碍组和无睡眠障碍组，比较两组患者一般资料、临床表现、疾病活动度（DAS28）、实验室检査、疼痛视觉模拟评分（VAS）、健康评估问卷评分（HAQ）、用药情况的差异。结果：①一般资料：男性23例，女性65例，年龄（53.2±12.3）岁，病程(17.90±8.23)年,其中伴睡眠障碍49例（55.7%），无睡眠障碍39例（44.3%）。②临床表现：睡眠障碍组多伴有关节疼痛、关节肿胀、乏力等症状，与无睡眠障碍组相比差异有统计学意义（P<0.05）。③两组患者不同等级DAS28差异无统计学意义（P>0.05）。④实验室检查及VAS评分、HAQ评分：睡眠障碍组患者HAQ评分高于无睡眠障碍组，差异有统计学意义（P<0.01）；2组患者血小板（PLT）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。结论：存在睡眠障碍的RA患者更易出现关节疼痛、关节肿胀、乏力等临床症状，RA患者出现睡眠障碍可能与躯体功能障碍、高疾病活动度相关。

【关键词】类风湿关节炎；睡眠障碍；关节疼痛；疾病活动度

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]。我国RA患病率为0.34%，患病总人数约600万，是造成劳动力丧失和致残的主要原因之一。类风湿关节炎还会对全身多器官产生广泛影响，包括出现睡眠障碍、抑郁焦虑、疲劳等表现，严重影响生活质量，给患者、家属以及社会带来巨大的经济负担。睡眠是维持人体新陈代谢、组织修复及稳态平衡的重要生理活动[2-3]。在CTD患者中,夜间睡眠障碍较为常见,主要表现为入睡困难、易醒、早醒、睡眠质量差等,不仅影响患者的正常生活，还可能加速疾病本身的发展进程[4]。本研究旨在研究邵阳地区类风湿关节炎患者的睡眠障碍的发生率，分析睡眠障碍与疾病活动度的相关性，强调强化达标治疗对睡眠障碍的影响，为临床诊疗决策提供依据。

1对象与方法

（1）研究对象：对2022.1-2022.7在邵阳市中心医院门诊和住院部的类风湿关节炎患者进行问卷调查，所有纳入患者均符合2010年美国/欧洲风湿病学会联合推出的RA分类标准。排除标准包括：①疾病严重不能配合调查者；②患其他严重慢性疾病者；③已经确诊为严重精神疾患，影响睡眠者。所有患者均签署知情同意书。

（2）研究方法：由医务人员评估患者病情，并在其指导下完成睡眠质量以及相关因素的问卷调查。

1）记录入组患者一般资料：包括性别、年龄、身高、体重、文化程度、职业、居住地、付费方式、婚姻状况、病程、药物治疗情况、吸烟饮酒等个人史情况。

2）病情评估：包括血常规、ESR、CRP等实验室检查，VAS评分、HAQ评分、DAS28评分

VAS评分：由一条10cm直线组成，0表示“无痛”，10表示“无法忍受的疼痛”。

HAQ评分：用于测量患者的躯体功能状态，该问卷被分为8个方面包括20个条目，采用0~3级评分，0分代表没有困难，≥2分，说明患者关节功能中重度障碍，得分越高说明患者的躯体功能越差。

疾病活动度(diseaseactivityscore28,DAS28)：通过肿胀关节数、压痛关节数、红细胞沉降率(ESR)、视觉模拟评分(VAS)等28个关节疾病活动指数评分来计算。将RA疾病活动度分为缓解期(DAS28≤2.6)、低活动度(2.6活动度(3.2以及高活动度(DAS28>5.l)。

3）睡眠质量评估工具：匹兹堡睡眠质量量表（pittsburghsleepqualityIndex,PSQI）:评估患者近1个月的睡眠质量，包括19个条目，分为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7个部分，累及得分为PSQI总分。得分越高，睡眠质量越差，总分＞7分评定为睡眠障碍，将患者分为睡眠障碍组和无睡眠障碍组。

（3）统计学处理：采用SPSS23.0统计软件进行分析，均采用双侧检验，检验水准α=0.05。满足正态分布的计量资料用均数±标准差(χ±s)表示，采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)[M(QR)]表示，采用非参数检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

发放问卷100份，回收97份，剔除无效问卷9份，有效问卷88份。共入选RA患者88例，男性23例，女性65例，年龄（53.2±12.3）岁，病程(17.90±10.00)年,其中伴睡眠障碍49例（55.7%），无睡眠障碍39例（44.3%）。

2.2两组患者的临床症状发生率比较

两组患者中最常见的临床表现为关节症状，睡眠障碍组患者关节疼痛、关节肿胀、乏力的发生率均高于无睡眠障碍组，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01,P<0.01)；无睡眠障碍组关节晨僵的发生率高于睡眠障碍组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者临床症状情况比较

与无睡眠障碍组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

2.3两组患者不同等级DAS28的比较

采用DAS28对患者病情进行评估，无睡眠障碍组患者缓解期2例(5.12%)、低活动度19例(48.71%)、中活动度9例(23.07%)、高活动度9例(23.07%)；睡眠障碍组患者缓解期3例(6.12%)、低活动度23例(46.93%)、中活动度11例(22.44%)、高活动度12例(24.48%)。两组患者不同等级DAS28差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组患者实验室数据及VAS、HAQ评分比较

睡眠障碍组患者HAQ评分高于无睡眠障碍组,差异有统计学意义(P<0.01),CRP、VAS评分高于无睡眠障碍组，差异无统计学意义(P>0.05)；无睡眠障碍组患者PLT、ESR、DAS28评分高于睡眠障碍组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组实验室检查及VAS、HAQ评分比较

与无睡眠障碍组比较，**P＜0.01

2.5两组患者用药情况比较

无睡眠障碍组患者药物使用按照频数由高至低排序为DMARDs27例（69.23%）、NSAIDs8例（20.50%）、激素11例（28.2%）、生物制剂10例（25.6%)。睡眠障碍组患者药物使用按照频数由高至低排序为DMARDs39例（69.38%）、NSAIDs11例（22.44%）、激素15例（30.61%）,生物制剂13例（26.53%）。睡眠障碍组患者激素、NSAIDs、DMARDs的使用率高于无睡眠障碍组，但差异无统计学意义（P>0.05）；无睡眠障碍组患者生物制剂的使用率高于睡眠障碍组，差异亦无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

RA患者中常见的睡眠障碍包括失眠、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等。不仅增加患者痛苦，影响人际关系和生活质量，还会带来如白天疲乏、易怒、烦躁等一系列连锁反应，降低患者的判断力及依从性，最终影响预后。目前国际关于RA合并睡眠障碍发病率不一国外报道RA患者合并睡眠障碍发生率在54-70%[5],以及国内报道的78.6%[6]。本研究睡眠障碍发生率为55.7%，与国内外相当。

本研究结果显示，存在睡眠障碍的RA患者更常伴有关节疼痛和关节肿胀。关节疼痛与睡眠障碍呈双向关系。RA患者因关节疼痛而入睡困难，长期的睡眠障碍又会导致患者的痛阈下降，致使关节疼痛加剧，形成恶性循环。Edwards等[7]研究发现：睡眠时间与第二天的疼痛程度显著相关，睡眠时间少于6h或超过9h者，次日的疼痛频率显著增加；疼痛程度较重的患者睡眠时间更短、入睡时间更晚、夜间醒来次数更多。同时，本研究还发现，除关节症状外，存在睡眠障碍的RA患者更易出现疲劳乏力等影响生活质量的症状，与国外报道一致。Purabdollah[8]等发现，存在睡眠障碍的RA患者SF-36生存质量问卷评分显著低于无睡眠障碍的RA患者，提示存在睡眠障碍的RA患者总体健康、社会功能、生理功能更差。Irwin等[9]研究夜间睡眠剥夺（23：00-03：00之间处于清醒状态）对RA患者的影响，证明夜间睡眠剥夺加剧RA患者的关节疼痛、疲劳、焦虑和抑郁。

本研究结果提示，RA患者中睡眠障碍与治疗中是否使用激素、DMARDs和生物制剂等药物无直接相关性。近年来，随着RA的发病机制研究的不断深入和认识的提高，达标治疗理念的引入，生物制剂类药物在RA治疗越来越多被使用。睡眠障碍发生的机制尚不明确，但是有证据表明与长期慢性炎症以及先天免疫系统的异常有关。既往研究表明TNF-α、IL-6等促炎因子在RA发病中发挥重要作用，RA患者外周血TNF-α、IL-6水平明显增高，且与疾病活动度呈正相关

[10-11]。细胞因子穿过血脑屏障并与中枢神经系统相互作用。中枢神经系统受到慢性炎症刺激，可导致睡眠障碍。睡眠障碍也会影响炎症状态，出现炎症因子昼夜分布异常，白天过度分泌IL-6。睡眠障碍会激活炎症信号通路，例如涉及NF-κB、AP-1和STAT家族蛋白的信号通路，它增加了编码促炎症细胞因子的mRNAs的水平，增加了TLR-4刺激的单核细胞产生IL-6和TNF-ɑ。炎症因子，包括TNF-α、IL-6有助于调节睡眠觉醒周期，在睡眠调节中起着重要作用。有研究表明，IL-6是肝硬化合并睡眠障碍的独立预测因素，故炎症因子有可能成为类风湿关节炎合并睡眠障碍的血清学预测指标。以TNF-ɑ、IL-6等细胞因子为治疗靶点的生物制剂已成功用于临床治疗，在改善RA疾病活动度的基础上也可以改善患者的睡眠质量。Wells等的前瞻性对照研究显示，阿巴西普与甲氨蝶呤比，可提高RA患者的睡眠障碍。6名RA女性患者使用英夫利西单抗后，睡眠效率明显提高，并增加快速眼动睡眠比例，减少了每小时睡眠阶段转换的次数[12-14]。

综上所述，睡眠障碍是类风湿关节炎患者的常见问题。它与伴随的情绪低落相关。鉴于这些疾病被患者评为RA的一些最重要的关节外症状，风湿免疫科医生应在关注RA疾病本身的同时，应提高重视RA伴睡眠障碍者，评估睡眠障碍以及相关因素，从而改善患者的整体生活质量，改善疾病预后。

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