高频超声结合超声造影在糖尿病周围神经病变中的临床应用

高频超声结合超声造影在糖尿病周围神经病变中的临床应用

王雪莲

三六三医院

摘要：目的：探讨高频超声结合超声造影在DPN中的临床应用。 方法：选取2019年1月~2021年6 月我院2型糖尿病合并糖尿病周围神经病变（DPN）患者65例及不伴周围神经病变（NDPN）患者65例，分别进行高频超声及超声造影（CEUS）检查，分别比较两者之间前后径、横径、横断面积及获取达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）及曲线下面积（AUC），绘制ROC曲线分析各参数值对DPN的诊断价值。 结果：DPN组前后径、横径及横断面积均高于NDPN组，差异有统计学意义（P＜0.05）；DPN组TTP高于NDPN组，DPN组PI及AUC低于NDPN组，差异均有统计学意义（p＜0.05）；高频超声中以横断面积诊断效能最高，以胫神经横断面积19.21mm2作为诊断DPN的最佳临界值，灵敏度86.15%、特异度83.08%，曲线下面积(area under curve,AUC)为0.885，超声造影中以PI诊断效能最高，以PI为22.16作为诊断DPN的最佳临界值，灵敏度87.69%、特异度63.08%，AUC为0.758，常规二维超声及超声造影联合诊断DPN灵敏度92.31%、特异度98.46%，AUC为0.987。 结论：超声通过常规二维超声及CEUS能够评估DPN周围神经的形态学改变及微血流循环灌注等信息，为临床诊断DPN提供更准确、有效的诊断信息。

关键词：2型糖尿病、周围神经病变、胫神经、超声检查

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）作为糖尿病并发症之一，容易引起周围神经感觉异常和运动功能障碍，影响患者生活质量，严重者可导致下肢截肢，对患者的生命构成极大的威胁[1]。因此，早期对DPN的诊断在临床治疗中尤为重要，临床电生理检查作为诊断周围神经病变诊断检查方法之一，具有检查耗时、性价比较低、患者耐受差等缺点，并且对于小神经电生理学检查敏感性低，诊断漏诊率高[2]。随着超声技术的不断提高，超声在浅表疾病中的应用逐渐增加，并且因其无创性、性价比高、可重复性好等优点，逐渐运用于在神经检查，作为诊断及评估方法之一。超声造影（(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）利用微气泡散射能够提供不同浅表器官的微血流灌注诊断的信息[3]。在甲状腺、乳腺等浅表疾病诊断中成为不可或缺的检查方法，其在神经中的运用较少，本研究运用高频超声及CEUS分析糖尿病患者胫神经改变，提高糖尿病周围神经病变早期诊断，为临床治疗提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月~2021年6 月我院收治的130 例2型糖尿病患者，纳入标准：符合《中国2型糖尿病防治指南》（2017版）提出的2型糖尿病诊断标准[5]，糖尿病周围神经病变诊断标准;患者下肢疼痛、麻木、感觉障碍，肌电图提示神经运动传导变慢，并获得患者知情同意。排除标准：1型糖尿病；其他原因引起的周围神经病变；周围血管病史；下肢骨折或手术病史；下肢皮肤肿胀、破损；有精神疾病或其他原因无法配合检查者等。根据患者有无糖尿病周围神经病变分为2糖尿病周围神经病变不伴糖尿病周围神经病变（non-diabetic peripheral neuropathy,NDPN）组及2型糖尿病伴周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）组，各65例。其中两组间性别、年龄、身高、BMI指数等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)（表1）

表1  DPN组与NDPN组基本资料比较

1.2研究方法

嘱患者平静状态下仰卧位，下肢松弛稍外展，采用法国声科的Aixplore型超声诊断仪，选用SL15-4线阵探头，频率4-15MHz,由具有超声工作经验10年以上的超声医生进行检查，在二维常规下进行横断面扫查，寻找胫神经，于内踝上方4.0cm处测量胫神经其前后径、横径及横断面积，测量3次取平均值。采用深圳迈瑞公司昆仑5超声诊断仪，选用L9-3线阵探头，频率3-9MHz，由具有超声造影工作经验10年以上的超声医生进行检查，取胫神经横断面，启用双幅造影模式，经手肘部静脉团注2.4mlSonoVue造影剂，并立即推注5ml生理盐水冲洗管道，注入造影剂后实时观察，并开始计时、录像，利用定量分析软件根据感兴趣区域(region of interest,ROI)内信号强度随时间的变化拟合出ROI组织的TIC曲线，获取

达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）及曲线下面积（AUC）。

1.3统计学方法

    采用Medcalc22.0软件进行统计处理。连续性变了以描述，行独立样本t检验。采用ROC曲线并计算曲线下面积（AUC）、约登指数、灵敏度、特异度，以约登指数最大的点为各指标的最佳临界值，确定各超声的诊断能力。将单因素具有统计学意义的变量纳入二元logistic回归，构建联合诊断模型。以P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胫神经常规二维超声前后径、横径及横切面积结果比较：高分辨率超声发现DPN组胫神经增粗，神经束模糊，神经周边包膜增厚，分别比较DPN组及NDPN组前后径、横径及横断面积，DPN组均高于NDPN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（图1、图2、表2）

图1：DPN患者胫神经横切面积0.28cm2         图2：NDPN患者胫神经横断面积0.16cm2表2  DPN组与NDPN组常规超声相关指标比较

2.2 胫神经超声造影TIC曲线结果比较：分别比较DPN组及NDPN组达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）及曲线下面积（AUC），DPN组TTP高于NDPN组，DPN组PI及AUC低于NDPN组，差异均有统计学意义（p＜0.05）。（图3、图4、表3）

图3：DPN患者胫神经超声造影TIC曲线    图4：NDPN患者胫神经超声造影TIC曲线

表3 DPN组与NDPN组超声造影相关指标比较

2.3 常规二维超声及超声造影诊断DPN价值

在常规二维超声中以横断面积诊断效能最高，以胫神经横断面积19.21mm2作为诊断DPN的最佳临界值，灵敏度86.15%、特异度83.08%，曲线下面积(area under curve,AUC)为0.885，超声造影中以PI诊断效能最高，以PI为22.16作为诊断DPN的最佳临界值，灵敏度87.69%、特异度63.08%，AUC为0.758，常规二维超声及超声造影联合诊断DPN灵敏度92.31%、特异度98.46%，AUC为0.987。（表4）

表4 常规二维超声与超声造影DPN诊断价值

3 讨论

   随着生活质量的逐渐提高，糖尿病患病率逐渐升高，全球患病率约为10.5%，而我国是全球糖尿病患者最多的国家，也是患病率增长最快的国家之一[4]。糖尿病周围神经病变（DPN）作为最常见的并发症之一，发病率可达50%，早期DPN常无明显临床症状，晚期可引起糖尿病足改变，引发溃疡、坏疽，严重的可导致截肢，降低了糖尿病患者的生活质量。因此早期诊断DPN，并及时的干预具有重要的临床意义。而神经电生理检查可通过神经传导速度、振幅、F波、H反射等进行检测，成为临床诊断神经病变的“金指标”。 虽然神经电生理检查可评估神经传导快慢，从而了解糖尿病周围神经受累情况，但部分学者发现神经电生理检测虽然可反映周围神经传导变化，但对于早期亚临床改变的神经病变，不能对其结构及代谢的改变做出准确的评估。而通过高分辨率的高频超声可以观察周围神经粗细及内部回声改变，并且超声造影可评估周围神经内微血管血流灌注，并通过拟合的TIC曲线参数量化血流灌注情况。

   本研究利用高分辨率超声发现DPN组胫神经增粗，神经束模糊，神经周边包膜增厚，分别比较DPN组及NDPN组前后径、横径及横断面积，发现DPN组均高于NDPN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Singh等学者研究发现DPN患者胫神经的最大厚度及平均横截面积均明显较NDPN大。这与我们研究结果一致，原因可能为高血糖状态使得周围神经内山梨醇和果糖沉积，细胞内渗透压增高导致水肿,神经纤维体积增大,最终引发神经前后径、横径、横断面积测值均增大。

糖尿病血管内皮损伤，引起微血管病变，从而导致微循环障碍，神经组织内血流减少加快神经病变的发展。CEUS利用造影剂能够评估病灶的微血流循环灌注改变，并且通过拟合的TIC曲线参数量化血流灌注情况，本研究发现DPN组达峰时间（TTP）高于NDPN组，DPN组峰值强度（PI）及曲线下面积（AUC）低于NDPN组，差异均有统计学意义（p＜0.05）。有国内实验研究也证实兔坐骨神经TTP值随着DPN病程发展逐渐延长,PI及AUC逐渐降低，与本研究结果一致。DPN因神经内血管内皮细胞减少，血管内皮细胞肿胀，毛细血管管壁增厚，导致血管管腔狭窄，引起神经血流动力学改变[15]。CEUS通过TIC曲线数值量化血流量的改变，利用峰值强度及曲线下面积进行评估，量化血流量减少程度，对早期血流的减少做出诊断，提示临床改善微循环治疗提前干预，改善下肢神经血流，从而减少糖尿病周围神经病变严重并发症发生率。

虽然常规二维超声及CEUS对DPN诊断均有一定的价值，二维超声以横断面积诊断效率最佳，灵敏度86.15%、特异度83.08%，AUC为0.885，以横断面积19.21mm2作为最佳临界值，而CEUS以PI诊断效能最佳，灵敏度87.69%、特异度63.08%，AUC为0.758，以PI为22.16作为诊断DPN的最佳临界值，本研究利用常规二维超声及CEUS联合进行诊断，结果显示其联合诊断DPN灵敏度92.31%、特异度98.46%，AUC为0.987,明显高于二维超声及超声造影，提升了DPN的诊断效能。因此二维超声及CEUS能够对DPN进行准确诊断，提高早期DPN诊断，且超声具有操作简便、安全，且重复性高等优势，可广泛应用于DNP诊断评估。

综上所述，超声通过常规二维超声及CEUS能够评估DPN周围神经的形态学改变及微血流循环灌注等信息，为临床诊断DPN提供更准确、有效的诊断信息。

参考文献：

[1]周昊玲,颜灿群. 糖尿病周围神经病变的研究进展[J]. 西南军医,2017,19(01):81-83.

[2]吕珂, 李建初, 姜玉新. 超声造影临床应用进展[J]. 中国医学影像技术, 2021, 37(12):5.

[3]边红霞. 糖尿病周围神经病的神经电生理特点分析[J]. 中国药物与临床,2018,18(03):448-449.

[4]孟庆冕,王洪新. 神经电生理技术诊断糖尿病前期周围神经病变的研究进展[J]. 中国现代医学杂志,2021,31(19):70-75.