从通腹法浅析穴位贴敷联合中药内服治疗胆源性胰腺炎的综合治疗方法

从通腹法浅析穴位贴敷联合中药内服治疗胆源性胰腺炎的综合治疗方法

张富尧[1]     姚常柏[2]     谭佳雪[1]

(1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；

2.辽宁中医药大学附属第一医院，辽宁 沈阳110032）

摘要：急性胆源性胰腺炎（Acute BiliaryPancreatitis， ABP）是外科临床中常见的一种急腹症，主要是以胆石症为病因所导致的胰腺炎，其病情进展迅速，重症胆源性胰腺炎可导致多器官功能衰竭甚至死亡。笔者从中医通腹法出发，分析胆源性胰腺炎的病因病机、早期应用穴位贴敷并联合中药内腹的干预方法，对胆源性胰腺炎的通腹法治疗进行总结与概括。

关键词：急性胆源性胰腺炎；通腹法；穴位贴敷；中药内服

急性胆源性胰腺炎（Acute BiliaryPancreatitis， ABP）是胆系病因引起胰酶激活，胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的综合炎症反应，是普外科常见的急腹症，其发病过程较为迅速，且并发症多，病情转归复杂[1]。急性胆源性胰腺炎（Acute BiliaryPancreatitis， ABP）在我国属于胰腺炎最常见的类型，由胆系病因导致的胰胆管排流不畅，压力异常，胆汁向胰管反流诱发引流受阻、胰酶异常活化[2]。研究表明，胆源性胰腺炎大约占急性胰腺炎的60%，是急性胰腺炎的主要病因，及时的干预对病情的转归有很大的意义[3]。常见的病因有：胆系结石、胆道系统感染、Oddi括约肌非正常性痉挛、十二指肠乳头压迫、狭窄、胆胰汇合部异常等[4]。

目前西医主要采取补液、抗炎、使用生长抑素等保守治疗，必要时采取手术治疗。中医治疗具有得天独厚的优势，在临床诊疗中能有效缓解病情，疗效明显，本文从通腹法出发，对穴位贴敷联合中药内服的联合治疗进行分析。

1胆源性胰腺炎与通腹法

1.1胆源性胰腺炎的病因病机

在中医的认知里，并未有“胆源性胰腺炎”这一病名，而是根据其腹痛，腹胀，恶心，呕吐，皮肤黄染等病症特点，将其归类为中医概念中的“腹痛”“胃脘痛”“结胸” “脾瘅”。根据其病因可分为胆石症引起的ABP和非胆石症引起的ABP。其病机为饮食不节，过食肥甘导致湿热内生，形成胆泥、胆石阻塞胆道，实邪阻滞，气机不畅；肝失疏泄，中焦腑气不通，不通则痛。

1.2通腹法

中医理论认为六腑以通为用，张子和提出“陈莝去而肠胃洁，症瘕尽而营卫昌”的理论，通过攻邪之法，调畅气机，疏达气血。而早在《素问·阴阳应象大论》中便已有通腹法的论述，“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”。正所谓盛者泻之，通腑泻下法便是源于是中医“八法”之一的“下法”，ABP急性期的主要辩证分型可包含：肝郁气滞证、 腑实热结证、内闭外脱证、肝胆湿热证、热毒内结证。基本治则为：通里攻下、疏肝利胆、清热解毒，同时注重扶正。中医治疗思维非常重视气机是否条达、腑气是否通畅，通腹法可以疏通脏腑气机，予邪以排出体外。对于胃肠疾病，有着“大便通，则一通百通”的说法[5]，运用通腑泻下法可以祛除停留在肠胃的燥屎、宿食等病邪，具有通导大便、排除积滞、荡涤实热等作用[6]。

2.常见的中药方剂治疗ABP

从通腹法出发，治疗ABP中药方剂主要包括：大承气汤，大柴胡汤，利胆清胰汤及清胰汤。

2.1大柴胡汤 大柴胡汤作为少阳阳明合病的主方，其功效主要为：清利肝胆、和解少阳、内泻热结。《金匮要略》中提到“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，大柴胡汤配伍主要由君药柴胡，配上臣药黄芩、枳实、芍药、大黄、佐以半夏、生姜、大枣组成。其配伍巧妙之处在柴胡搭配黄芩可清少阳湿热，搭配枳实泻胃肠之积热。芍药柔肝与大黄相配通下不伤阴，以达通腹之效，符合中医通腹法的理念，调理胃肠道气机的同时，又将胃肠中瘀积的实邪排出。现代药理研究发现，大柴胡汤可通过减轻炎症反应，降低炎性因子的表达，保护肠黏膜屏障等作用治疗急性胰腺炎[7]。

2.2大承气汤 大承气汤出自《伤寒论》，为中医通腹法的经典方，原记载由大黄、芒硝、枳实、厚朴配伍而成。此方气药为君，厚朴、枳实共奏行气散结，消痞除满之功效，配以大黄、芒硝泄热通便，软坚润燥；阳退阴复，中气承接，故名“承气”。大承气汤可有效的抑制胰 酶异常活化，并促进胰酶代谢。炎症反应是 ABP 的重要病理特征，且炎症反应程度与病情预后联系紧密[8]，炎症反应也会导致白细胞水平升高[9]，研究表明大承气汤可以抑制白细胞过度激活，增强机体清除氧自由基的能力[10]。除此之外还有研究者分析，大承气汤能改善微循环障碍并减轻组织损伤、改善菌群移位及增强胃肠动力[11]。

2.3清胰汤是近年来中医治疗胰腺炎运用较为普遍的汤方，以君药柴胡、黄芩，共奏疏肝行气、清热泻火之功，柴胡可引黄芩入肝，增强清肝退热之功效，“大黄、芒硝”为臣药，起通腑逐瘀之效，瘀毒得散，腑气则通，芒硝增强大黄通下泻热效果，又可散结消肿，从而减少胰腺及周围组织水肿。佐白芍、木香、延胡索合用以行气活血、缓急止痛；栀子清泻三焦及全身之热毒。上述共奏通里攻下、清热解毒、疏肝理气、活血化瘀

[12]。

2.4利胆清胰汤是近年来治疗胆源性胰腺炎较常见的方剂，在清胰汤基础上加味而来，临床上常用其配合ERCP共同治疗ABP，临床治疗效果较为显著，主要由茵陈、大黄、川芎、陈皮、木香、延胡索、遏蓝菜、守田、龙胆草、枳实、郁金、柴胡，芒硝、白芍、黄芩、红花 、桃仁，甘草、组成，根据胆源性病因，加茵陈主要其利湿退黄，治疗黄疸疾病效果显著；川芎行气活血、祛风止痛，有着血中气药之美誉，可以改善血液循环；遏蓝菜以利湿消肿、清热解毒；守田以凉血明目；郁金的抗菌效用明显；陈皮可治疗脾胃气滞湿阻之症；红花改善机体微循环，促进血液流通；龙胆草的保肝及镇痛效用较佳。加用诸药从而起到清热利胆、疏肝调脾的效用。内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 治疗能明确病因，解除胆道梗阻，与保守治疗相比，能明显改善预后[13]。陆志辉[14]采用利胆清胰汤联合ERCP治疗ABP患者25例，较对照组能更有效的减轻患者症状。

3.穴位贴敷

中药穴位贴敷以传统中医的经络学说为基础的现代创新，在中医整体观念下，将中药或中药提取物制成适宜的剂型，直接贴敷于人体体表穴位，通过缓慢渗透进入人体经络及血液循环的一种外治疗法。其机理包括人体对药物本身的渗透吸收、药物对穴位的刺激以及经络穴位的传导功能，脏腑居于内，肢节居于外，药物刺激体表穴位使药力直达病位并长时间释放，对于患者及医务人员来说，操作上较为简易，同时也因其药效温和，不良反应也较少。穴位贴敷将经络学说、人体穴位与辨证论治思维及中草药治疗融为一体，是以中医经络学为指导理论的外治法疗法，并运用整体思维来给患者带来更好的治疗方案。

3.1通腹法穴位贴敷的选穴依据及分析

神阙穴，《腧穴学》载：“神阙即神气通行之门户”，其属任脉，与督脉相呼应，任督经气相通，冲脉循行亦途经神阙。神阙穴在联系诸经脉方面有着重要作用，调节全身气机畅通、气血运行的作用[15]。更重要的是神阙穴对脾胃功能的作用，选用此穴可可收降浊气，药力迅速透过皮肤到达腹腔，促进胃肠血运恢复，胃肠功能也能尽早恢复，使排气、排便时间提前。运用通腹法的前提是胃肠道功能的正常运行，良好的胃肠蠕动才能促进中药汤剂的吸收，所以通腹法不单单是通腹泻下，而是在正常胃肠环境中，将炎性因子加速代谢出体外，从解剖结构来看，神阙穴位于脐部，相比于其他部位，脐部皮下脂肪组织较少，贴敷药物的渗透量及速度也优于腹部其他穴位，有研究认为神阙穴能治疗术后肠道紊乱与刺激脐下神经有着明显的联系[16]，在临床治疗中该部位也便于操作，不影响患者的舒适度。刘金苗[17]采用术后予患者中药贴敷神阙等穴位效促进肠道功能恢复并缓解腹部疼痛。徐珊珊、涂建红[18]，也发现大黄神阙穴贴敷有利于恢复腹腔镜术后患者胃肠蠕动，加强术后护理。

足三里，选用足三里的依据也是旨在从恢复胃肠道功能，作为足阳明胃经合穴，可扶正温阳，调理肠道气机，胆源性胰腺炎与胆石症关系密切，中医认为合治六腑，足三里不仅可以治疗胆系疾病，还有助于胃肠消化及升降。胃肠及胆府气机畅达则更有助于结石排出，从而起到治疗效果[19]。调畅气机也属于通腹法的一部分，胆囊功能正常更有助于ABP的防治，少量泥沙样结石甚至可逐渐排出，体积较大的结石仍需在胰腺炎病情完全恢复后，行手术治疗。关于选取足三里的依据有以下两点，一是对胃及其神经的刺激，有研究者发现，针刺阳明经的穴位能够对胃的神经电生理、胃运动产生作用[20]，科学地说明了足三里对促进胃肠运动的机理，目前临床上中医促进术后胃肠恢复的穴位足三里穴的使用最为广泛，效果也较显著，不仅可使术后排气排便、肠鸣音恢复时间提前，而且同时能改善恶心、呕吐、腹胀等症状[21]。二是对足三里的刺激，可抑制炎症因子的产生，研究发现电刺激足三里对血管内皮生长因子的抑制作用较为明显[22]。因此选用足三里治疗胆源性胰腺炎

上巨虚 《针灸甲乙经》中记载：“大肠有热……巨虚上廉主之”。 上巨虚对肠腑气机及肠道功能也有着显著的恢复作用。而且文献报道针刺上巨虚穴还具有缓解脏器疼痛的作用[23]。临床上单一选用穴位贴敷上巨虚促进术后胃肠恢复的科研成果暂时罕见，但关于其与足三里配伍使用的临床报道较丰富。足三里配合上巨虚，在术后首次排气、排便、肠鸣音恢复的时间及腹胀等指标上均优于其他对照组[24]。 有研究者回顾性分析足三里配合上巨虚穴位贴敷可对LC术后胃肠症状改善作用较好的特点及减轻术后伤口疼痛的效能[25]，

    阿是穴（胆囊体表投影），胆属奇恒之腑，有疏泄之功，胆病可致升降失常，胆囊体表投影区可以使药物直接渗透到胆囊、胆总管及Oddi括约肌，刺激胆道及胆胰汇合部达到治疗效果。临床研究表明：在 LC 患者围手术期应用穴位贴敷可减轻术后疼痛、改善各项恢复指标[26]。

除上述穴位外，临床上还可配合药物刺激肝胆之募穴日月、期门，使肝胆强烈收缩，促进泥沙样结石排出；大椎清腑热，疏通肠道积热；胰俞是经外奇穴，可疏肝利胆,活血化瘀,养胰健脾,调和肠胃; 所有选取标准符合近端取穴、局部取穴与辨证取穴，治疗胰腺及胰腺周围相邻器官病变的作用

[27]。

3.2通腹法穴位贴敷药物的选择

吴茱萸 始载于《神农本草经》，功效有温经止痛、降逆止呕等，据研究表明，吴茱萸外敷对腹胀、腹痛、肠蠕动减慢等有良好的调节作用[28]。临床研究表明，吴茱萸外敷能促进肠鸣音恢复及排气排便时间[29]。其外用功效符合中医通腹法，吴茱萸其辛温走窜之性可刺激局部穴位使药效快速吸收，从而达到温通经络，进而促进胃肠功能的恢复[30]。

小茴香：归肝、肾、脾、胃经，始载于《唐本草》，可散寒止痛，理气和胃，作为临床常用治疗消化系统疾病的药物，小茴香的作用机理大致是通过改善腹内及肠壁血运，从而减轻水肿、充血，使肠黏膜屏障功能等到改善。临床试验证明，热敷小茴香能加速术后胃肠功能的恢复[31]。同时小茴香也凭借其芳香走窜之性，更便于渗透至肠腔，发挥穴位贴敷通腹的作用。

芒硝归胃、大肠经，可泻热通便、润燥软坚。外敷芒硝在治疗急性胰腺炎方面的成效有着普遍的共识，主要是依靠其通腹的主要作用，近年来，有临床研究者将吴茱萸外敷与芒硝外敷做比较，发现吴茱萸外敷改善胰腺炎腹胀的疗效优于芒硝，更具有安全的特点，值得临床推广使用[32]。除此之外根据ABP的临床症状可搭配细辛以镇痛、生姜以止呕等辨证论治的方法，以达到最好治疗效果。

4总结

临床中，胆源性胰腺炎若未及时有效控制，可发展为重症胰腺炎，急性胆源性胰腺炎作为一个起因尚不明确，病理机制极其复杂、起病快、病情隐匿、病程较长的的外科急腹症。在中医上涉及了脏腑、气血、营卫、经络等多个因素，西医的病因虽未完全定论。治疗胆源性胰腺炎的前提在于认清该病的病因病机，其主要治疗方法应注重通腹，辅以利胆排石，运用穴位贴敷联合中药内服来疏通脏腑气机，通里攻下，切记通腹法不可过用，以免损伤正气，应中病即止。中西医结合治疗具有独到的优越性，结合中医、西医两者长处，获得良好疗效。随着中医持续发展，对通腹法认识及运用也会逐渐加深，未来将中药、贴敷、针灸及耳穴压豆更好的结合在一起，在中西医结合发展道路上开拓出更加光明的未来。

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作者简介：张富尧（1995-），男，辽宁本溪人，硕士研究生，研究方向：中西医结合临床普外科专业。

通讯作者：姚常柏（1964-），男，辽宁沈阳人，教授，主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向：中西医结合临床普外科专业。

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