急性 ST 段抬高性心肌梗死溶栓后早期转运 PCI 的临床分析

急性 ST 段抬高性心肌梗死溶栓后早期转运 PCI 的临床分析

何林曦

文山市人民医院   云南   文山     663000

[摘要]：目的急性 ST 段抬高性心肌梗死首选的再灌注治疗策略为急诊冠脉造影加支架植入术（PCI），心梗患者是由不具备冠脉介入条件的县级医院、乡镇卫生院转入我院。本研究旨在探讨在 120 分钟内不能通过 PCI 开通血管的患者，发病在 3-12 小时内，使用常规治疗剂量的溶栓剂（尿激酶）治疗，溶栓后早期 2 小时内转运至具备PCI 中心的医院进行 冠脉造影及PCI 的可行性及安全性。方法38 例 STEMI 患者服用 ASP、氯吡格雷、阿托伐他汀钙和静脉肝素后接受尿激酶 150 万单位+0.9%氯化钠 100ml，半小时内滴入，并在 2 小时内转运至文山市人民医院胸痛中心导管室行冠状动脉造影术， 对闭塞血管有固定性狭窄大于80%行支架植入术，和同期进行的 58 例 STEMI 直接行冠脉造影及PCI的患者进行对比。观察分析的终点包括，直接冠脉造影及PCI的结果，溶栓治疗后冠脉造影及PCI的结果，治疗后 2 周内两组左室功能及不良事件发生率。结果溶栓后冠脉造影示血管开通率 68%（49%TIMI 血流 II 级，19%TIMI 血流 III 级），直接冠脉造影组为 48%（30%TIMI 血流 II 级，18%TIMI 血流 III 级），（P<0.001），两组血流再通率有显著性差异，分别为 68%和 48%。2 周内左室功能EF值溶栓后行冠脉造影及PCI组优于直接 造影及PCI 组（73.4%和52%，P<0.05），两组2-4周不良事件发生率（大出血，脑卒中，再闭塞和死亡）无显著差异。2-4 周病死率 ，溶栓治疗后造影及PCI 组 0%，直接 造影及PCI 组 0%。结论：溶栓后造影及PCI 组和直接 造影及PCI组相比，早期开通率高，住院期间左室功能恢复良好，溶栓后2小时内行冠脉造影及PCI 不增加并发症和不良事件发生率。

[关键词]急性ST段抬高型心肌梗死；STEMI；急诊PCI；冠脉再灌注治疗；急性心肌梗死静脉溶栓

急性 ST 段抬高心肌梗死（STEMI）的急诊冠脉造影及PCI近年来取得了很大的进展。发病2小时内急诊PCI可显著降低 STEMI 病死率并改善心功能及预后。随着介入技术的逐渐成熟，血管开通率高的优势逐渐取代了静脉溶栓治疗。但介入技术受医院及地域条件限制，尤其偏远山区医院，患者在发病后 120 分钟内难以得到及时PCI治疗而延误了最佳的治疗时机，而静脉溶栓治疗迅速、方便且可运用于院内外多种情况，不受条件限制，但血管开通率低。因此，我院胸痛中心自通过认证后，开始选择对有适应症的 STEMI 患者进行尿激酶溶栓后 2 小时内转运至文山市人民医院胸痛中心导管室进行 冠脉造影及支架植入术，并与同期直接 行急诊冠脉造影及PCI患者 比较近期疗效，为基层医院受条件限制不能及时行急诊PCI患者再灌注治疗方法提供依据。

资料与方法

一、病例资料

（一）选择我院急诊收治的符合溶栓条件的 STEMI 患者 38 例，同期与文山市人民医院的 58 例直接冠脉造影及PCI患者。入选标准为心肌缺血症状持续≥30min，胸痛发作在 3-12 小时内，心电图 ST 段相邻两个以上肢体导联抬高≥0.1mv 或在相邻 2 个以上胸导联抬高≥0.2mv。

（一）排除标准 有溶栓禁忌症者；对扩容和血管加压剂无反应的心源性休克。

根据以上标准，有 38 例患者接受了溶栓后2小时内转运行冠脉造影 或支架植入术（A 组）。同期观察 58 例直接 冠脉造影 或支架植入术（B 组）。两组患者在年龄、性别等均无统计学差异）。

一、研究方法

1、A 组患者先给予尿激酶 150 万 U+0.9 氯化钠 100ml，30分钟内静脉滴入，溶栓前给予普通肝素 5000IU 静脉注射，溶栓后2小时内转运至文山市人民医院胸痛中心导管室行冠脉造影及冠脉内支架植入术。

2、B 组患者发病后 12 小时内直接进入导管室行冠脉造影及冠脉内支架植入术。

一、统计学处理

应用 SPSS21 软件进行统计分析。计量资料以×±s 表示， 组间差异的比较采用 t 检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2 检验。

结果

两组的基础临床特点无差异（表 I）

表 I 两组基础临床特点

在到达导管室的患者中，接受尿激酶溶栓的 A 组患者冠脉开通率（TIMIⅡ级和 III 级）为 86%，没有溶栓治疗的 B 组患者冠脉开通率（TIMIⅡ级和 III 级）为 48%，P<0.001。两组血管成形术及支架植入术后血管开通率（TIMIⅡ级和 III 级）分别为 98%和95%，成功率无显著差异，P>0.05。两周内超声法测定左室功能。

讨论：急性 ST 段抬高性心肌梗死的治疗核心为尽早开通

罪犯血管， 最大限度挽救受损心肌,而直接PCI 为STEMI 患者首选的再灌注策略，且冠脉 TIMI 血流 3 级可达 90 以上[1].。2017 年 ESC 指南对STEMI 患者的综合管理指出：EMS 或非 PCI 中心诊断的 STEMI 患者目标时间及再灌注策略选择，预计到 PCI 中心时间>120min， 选择溶栓策略，溶栓后2-24小时转运至 PCI 中心。2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南对 SETMI 患者 PCI 治疗推荐建议[2]:所有患者溶栓后 24 小时内送至 PCI 中心，建议溶栓成功 24 内行冠状动脉造影并根据需要对 IRA 行血运重建。我院为县级基层医院，不具备 直接PCI 条件，且在 120 分钟内转运至具有 24 小时待命的导管室行冠脉造影及PCI具有一定困难。有研究证实，发病 6-12 小时内的STEMI患者接受静脉溶栓治疗能够有效降低患者死亡率， 而静脉溶栓治疗方便、快捷，不受医院条件限制，可在院内外及120急救车上实施，在所有基层医院均可进行治疗，因此，溶栓后2小时内转运至具备急诊PCI的医院行冠脉造影及支架植入术为基层医院优选的再灌注治疗策略，基层医院可以通过静脉溶栓后2小时再转运至具备急诊PCI医院行冠脉造影及PCI术，可通过早期 PCI 实现持续、有效、稳定的开通梗死相关血管。一项研究表明，溶栓后2-24小时冠脉造影及 PCI 的治疗效果优于因缺血症状而进行的介入治疗本资料旨在观察符合溶栓治疗的急性 STEMI 患者溶栓后早期 PCI 与直接 PCI 临床终点事件发生率有无差异。38 例SETMI 患者溶栓后2小时内转运行冠脉造影及PCI 术的患者，发病至再灌注时间明显短于直接冠脉造影及PCI 组[(1.6±2.2)]hVS[(4.2±1.7)]h，说明溶栓后早期 PCI 组即对患者进行了及时再灌注治疗，有助于提高心肌灌注水平和IRA 持续开通率，同时改善心肌微循环灌注，心肌微循环灌注是STEMI 患者预后的重要预测因素。使用尿激酶溶栓后早期 PCI 与同期直接 PCI 组 58 例患者在临床终点事件发生率差异无统计学意义。药物溶栓治疗只能解决部分血管腔内血栓问题，不能解决基础狭窄的病变，即使溶栓再通，也只是血管成形术的一个辅助治疗方法，并不能使 IRA 完全开通，存在残余狭窄，且再闭塞发生率也较高，对保护左室功能及改善预后不利。近年来由于直接PCI术开通率高的优势，使得具备条件的大部分病人均选择直接PCI术，但患者总体死亡率并未下降，因此，溶栓后2-24小时转运实施冠脉造影及PC术为基层医院首选的优化的再灌注治疗措施。溶栓后 2 小时内实施 PCI 由于纤溶活性的持续存在可能导致出血风险增加，而超过 24 小时后实施 PCI 则可能导致 IRA 再闭塞风险增加，因此，溶栓后PCI 最佳时间窗是溶栓后 2-24 小时。有研究提示：溶栓后早期PCI 与直接 PCI 改善心功能相当，且不增加出血风险为代价本组研究显示：采用尿激酶虽然有一定的开通率，但仍然较低，因此，均采用溶栓后 2 小时内行补救性 PCI 治疗，与直接 PCI 相比， 均使血管完全开通率达 90%以上，改善冠脉血流，恢复心肌灌注， 恢复左室功能，降低死亡率，减少梗死后心绞痛发生率，且不增加出血并发症，对基层不具备 PCI 条件的医院具有重要的参考价值。

本研究样本量偏少，心功能观察时间偏短，可能不具备足够的检验效能，因此在今后的我院胸痛中心常态化运行过程中需更大样本量，长期的临床观察来比较两种策略在人群中的优劣。

[1]万方，何奔.急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓后早期介入治疗

效果未必亚于直接介入治疗[J].中华心血管杂志，2015,43（3）： 274-276

[2]中华心血管病杂志,中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南， 2016,44(05):382-400