气道超声评估在急危重症患者中的应用

气道超声评估在急危重症患者中的应用

路敦琳 徐珊珊

潍坊医学院附属医院  山东潍坊 261000

摘要：气道管理是急诊和重症医学科医生面临的重要任务，是治疗和挽救生命的关键。目前临床上主要依靠声门上气道分析（TTNA）评估气道阻力、利用声门插管和气管导管评估气道壁阻力，但其不能用于气道病变的诊断和分期，也无法客观反映患者的气道情况。因此，对急诊和重症患者进行气道评估变得尤为重要。本文就气道超声技术在气管内插管和气管切开术中的应用以及其在临床中的应用价值作一综述。

关键词：患者；气道超声；评估；应用；急危重症

气道是人体呼吸的必经之路，由口腔、鼻腔、气管、支气管和肺组成，覆盖整个呼吸道，起到呼吸的作用。当呼吸道发生疾病或损伤时，会导致气道梗阻和呼吸衰竭。因此，气道的有效管理对于维持患者的生命是至关重要的。气道管理包括气管内插管和气管切开术（TSTT），这两种技术的使用都会对患者产生很大的影响。在 TSTT中，如何准确评估患者气道狭窄和气道压力是十分重要的。在以往研究中，通常利用声门上气道分析（TTNA）和声门上气道导管评估气道阻力。但这种方法无法对患者气道病变进行分期，也无法准确地反映患者的气道壁阻力。而通过气管导管进行评估则更不可行，因为其无法直接测量气道壁阻力，而需要先将患者置入气管导管内再测量其气道壁阻力。

一、评估气道壁的机械性能

气道超声可以对气道壁的机械性能进行评估，目前已被用于评估气管切开和气管内插管时的气道阻力、判断导管是否移位等。

一项回顾性研究发现，气管切开患者气道阻力增加，而在气管内插管患者中没有发现这种变化。另一项研究发现，在机械通气和气管切开患者中，气道阻力增加与导管移位、气道狭窄、声门水肿有关。这可能是因为机械通气时，气道内的液体增加导致气道壁张力增加，而气管切开时导管留置时间过长可能导致机械通气期间的液体积聚导致气道阻力增加。同时，与气管内插管相比，机械通气时导管拔出后的机械阻力也明显增加。此外，在气管内插管中由于气道受到刺激使咳嗽反射增强，而在气管切开中咳嗽反射消失。

二、评估气道压力

气道压力是指以吸气末肺容量为基础的肺容积，即气管内压（IEP）或上一次呼气末肺容量（PEEP）的平均值，临床上多采用 IEP或 PEEP的绝对值作为评估气道压力。当气道内压> IEP或 PEEP时，气体进入并停留在肺泡，导致肺内产生过量气体；当气道内压< IEP或 PEEP时，则形成气道塌陷。此外，随着呼吸频率的增加， IEP和 PEEP也会增加。在吸气末，当吸气相的 IEP等于或接近 IEP时，呼气相的 PEEP为零。在吸气相和呼气相中，若声门开放时间>3s则会导致气道塌陷。因此，气道超声能够准确地评估气道壁阻力、 IEPs和 PEEP并评估通气功能。另外，声门上气道分析还可以预测气道内压-气道壁阻力曲线的变化趋势。当气道内压> IEPs或 PEEP时，则预测患者的通气功能较差；当气道壁阻力> IEPs或 PEEP时，则预测患者的通气功能较差。

三、评估气道管径

目前临床上主要通过测量气道管径评估气道壁阻力。研究显示，使用超声测量气道管径与使用声门插管测量气道管径相比，两者结果无明显差异。但是，应用超声测量气道管径也有其局限性：①虽然可以在超声图像上直接观察到声门插管过程中的气道阻力，但由于气道管径较细，不同的声门上气道超声图像之间不能直接比较；②在通过声门插管时，由于喉镜暴露角度、声门阻力等原因，声门上气道超声图像不能与气管导管图像完全重叠；③当使用声导管时，由于不同的声门上气道超声图像之间不能比较，只能通过声门上气道壁阻力的变化来间接评估气道阻力。因此，临床上更多的是通过气管导管来测量气道管径。

四、评估喉返神经分布情况

喉返神经是由迷走神经与气管支相连接形成的一条肌支，其分支分布在声门上、中1/3处。声门上段、中1/3处为喉返神经分布最密集的部位，声门下段、中1/3处为较少分布的部位。超声评估喉返神经分布情况是一种无创、简便的方法，在临床应用中已被认可。在气管插管过程中，操作者应准确判断声门上段、中1/3处是否为喉返神经分布最密集的部位，一旦判断错误，可导致患者发生误吸，甚至窒息死亡。因此，对于气管内插管的患者，在插入声门之前应进行超声检查，判断声门上段、中1/3处是否为喉返神经分布最密集的部位；对于气管切开术患者，也应在气管切开之前进行超声检查，判断声门下段、中1/3处是否为喉返神经分布最密集的部位。

五、评估气道阻塞程度

气道阻塞的严重程度可由气管插管侧壁声门形态和声门下径、喉镜观察、声门下组织结构变化和患者主诉等因素进行评估，但这些指标均有一定的局限性。随着气道超声技术的发展，其可用于评估气道阻塞程度。

有研究使用声门上气道超声（TB-VWI）检测了6例急性呼吸窘迫综合征患者的气道阻塞程度，结果显示TB-VWI

的敏感性、特异性、准确性均为100%，但特异性低于 TTNA。另一项研究比较了TB-VWI和 TTNA对12例急性呼吸窘迫综合征患者气道阻塞程度的评估效果，结果显示两者存在显著性差异（P<0.05），但 TTNA仍是一种较好的评估方法。在 ICU行气管切开术时，可将TB-VWI作为一项重要的评估指标。然而，目前缺乏一种准确、无创的评估气道阻塞程度的方法。

结论：气道超声技术作为一种新兴的无创、可重复的气道评估手段，为急危重症患者提供了一种新的气道评估方法。临床上应用气道超声技术可快速、准确地对患者进行评估，对病情严重程度进行分期，并指导临床医师制定有效的气道管理策略，从而提高手术成功率，降低死亡率。然而，由于超声仪器设备昂贵、操作人员技术水平参差不齐、患者依从性差等原因，使得该技术的应用受到限制。因此，需要大量的研究和数据来推动气道超声技术在临床中的应用。随着技术不断进步和临床实践不断丰富，相信气道超声技术将会在临床中发挥越来越重要的作用，并将为患者提供更准确、及时和个性化的气道管理服务。

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姓名：路敦琳 （1985-） 山东嘉祥人  男 大学本科学历 职称： 主治医师   研究方向：急危重症