多次淋巴结活检阴性1例并文献复习

多次淋巴结活检阴性1例并文献复习

姓名：于哲

单位: 南方医科大学南方医院综合病区

邮编：510515

临床资料

患者女性，30岁，因“反复发热1月余”入院。1月余来反复发热、最高40℃，伴干咳、乏力、阵发性腹痛，自扪双侧颈淋巴结肿大，偶有疼痛，无畏寒、寒战，无胸闷、胸痛，无腹胀，无盗汗等不适。查血示“ESR67mm/h，CRP7.44mg/L，PCT0.23ng/ml；肝功：ALT598U/L，AST597U/L”，腹部彩超提示：脾大。予甲磺酸左氧氟沙星联合盐酸多西环素片抗感染、止咳、护肝等治疗，后出现全身散在皮疹，伴瘙痒，进行性加重，予抗过敏、激素抗炎等治疗。患者皮疹明显好转，但仍反复发热。

入院后完善PET-CT:1.双侧肘窝、左侧枕部、双侧腮腺、双侧咽后间隙、双侧颈部（I-V区）、双侧肩颈部、双侧锁骨上窝、双侧腋窝、双肺门、纵隔内（2R、2L、3、4R、4L、5、7组）、右侧心膈角、右侧肋脊角、右侧横膈上、肝门区、肝胃间隙、全腹部肠系膜及腹膜后、双侧髂内外血管旁、左侧直肠周围系膜及双侧腹股沟区见数量相当多的增大淋巴结影，代谢增高，考虑为淋巴瘤侵犯全身多处淋巴结，建议针对颈部高代谢淋巴结活检；2.脾脏增大，代谢明显增高，多考虑为淋巴瘤侵犯，请结合临床；3.鼻咽部增厚伴代谢增高及双侧扁桃体增大伴代谢增高，多考虑为炎症所致，请结合临床除外淋巴瘤侵犯的可能；4.全身骨髓代谢弥漫性轻度增高，多考虑为反应性增生，请结合骨髓穿刺结果。

遂于局麻下行右腹股沟淋巴结活检术，术后病理回报示：（右腹股淋巴结）淋巴结增生性病变，以T区增生为主，伴较丰富的免疫母细胞增生，需鉴别反应性T细胞增生和间变性大细胞性淋巴瘤。建议动态观察，或摘除肿大、质硬、圆形的淋巴结送检。

为明确诊断，与患者积极沟通病情后，再次于局麻下行右颈后淋巴结活检术，术后病理回报示：（淋巴结）淋巴结增生性病变，以T区增生为主，伴较丰富的免疫母细胞增生，结合免疫表型、T和B细胞基因重排结果及临床病史符合反应性T细胞增生。

讨论

淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一。临床以浅表淋巴结无痛性进行性肿大或伴发热、消瘦及肝脾肿大为特征。组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生。淋巴瘤的诊断以病理诊断为金标准。根据瘤组织细胞特点可分为霍奇金病（HL）和非霍奇金病（NHL）两大类。2/3[1]的NHL及90%[2]的HL以淋巴结肿大为首发症状。然而淋巴结是外周免疫器官，是 T 细胞、B 细胞定居的场所，也是识别外来抗原后发生免疫应答的部位，其肿大的诱因复杂，包括但不限于感染、自身免疫病、肿瘤等等。结合病例，两次活检均为阴性。那么该如何选择淋巴结以提高阳性率呢？对于此，我们进行了相关文献复习。

1.首选颈部或锁骨上窝淋巴结：人体淋巴结总数约800多枚，在人体广泛分布，头颈部、腋下及腹股沟区是浅表淋巴结主要分布场所。其中在头颈部分布约有300多枚[1]，分布较密集。目前多数学者[2]认为颈Ⅰb区及Ⅱ区淋巴结短径≥0.8cm，其他区域≥0.5cm为颈部淋巴结肿大。因此，全身多发浅表淋巴结肿大时，应首选颈部浅表淋巴结活检以提高阳性率。

2.首选质硬、圆形淋巴结：淋巴瘤异常增殖的细胞自皮质逐渐占据整个淋巴结，破环正常淋巴结结构，淋巴结被膜结缔组织伸人实质形成小梁的分支相互连接构成粗支架。其间在血管淋巴窦壁副皮质区纤维小梁及窦内充填着大量网状组织构成细支架。如小血管壁玻璃，样变、胶原化、将瘤细胞分隔成不完整的小巢等状，称小房性硬化；瘤组织由纤维束分割成结节状，又称结节性硬化，这些均是间质硬化的表现。正常淋巴结一般不明显，但在淋巴瘤时明显可见。组织硬度和其纤维化程度呈正相关，因此大部分淋巴瘤硬度高于反应性增生淋巴结[5]。肿瘤膨胀性生长致使淋巴结纵横比缩小，长径/短径<2时有统计学差异[6]，因此淋巴瘤性淋巴结形状更接近圆形。

3.影像学检查：

①超声：超声有助于判定淋巴结肿块的形态、大小、范围及其与周围组织的关系，有助于深部组织及腹腔淋巴结的观察，可以分辨淋巴结肿块的囊实性，脉冲和彩色多谱勒有助于发现、辨别肿块内部及周边血流特点。超声发现肿瘤融合现象和肿瘤长径与短径比值＜2具有实际意义，是恶性淋巴瘤重要的形态学特征。淋巴结内肿瘤细胞浸润，结构质密，血管增多但屈曲狭窄，所以流速高，阻力指数(RI)也高。RI＞0.70是恶性淋巴瘤的彩色多谱勒超声特征[5]。颈部不同病理类型淋巴结硬度存在差异，二维剪切波弹性成像可作为颈部淋巴瘤鉴别诊断的重要补充指标[7]。有学者发现，淋巴瘤超声造影（CEUS）多表现为快速弥漫的“雪花状”增强，灌注缺损很少见，全面、快速的增强特征对于淋巴瘤性淋巴结的鉴别诊断可能有所帮助[8]。联合应用二维超声、实时超声弹性成像及超声造影的多模态超声对颈部淋巴瘤的诊断效能高于单一检查方法

[9]。Ryu等［10］提出颈部淋巴结的超声结构化报告系统CLN-RADS。此系统将各个颈部肿大淋巴结病变按颈部淋巴结超声评分标准进行分级，发现颈部肿大淋巴结的边界、淋巴结门、皮质厚薄、内部回声、L/S值、血流类型这些病变特征在超声评分系统2～10分的分组中差异有统计学意义。

②WB-DWI：whole body-Diffusion weighted imaging,是以背景信号抑制扩散加权成像为基础开展的一项检测技术，其在常规DWI基础上引进反复恢复平面回波序列，使病灶在区域内显示为明显高信号，而在处理后的图像上表现为明显低信号。文献认为淋巴瘤性淋巴结平均ADC值明显低于其他原因导致的淋巴结肿大的ADC值，恶性淋巴瘤有较高的细胞密度及核浆比例，这一特性使其在DWI在较易检出，呈现高信号；与正常组织比较，其细胞直径及密度也更大，水分子扩散受限，故ADC值较低[11].WB-DWI具有一次性全身成像,良好的背景抑制,凸显淋巴结病灶,快速、经济、安全、系统、直观、敏感,是其它影像方法无法比拟的。

③CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT扫描。多排螺旋CT具有较高的密度和空间分辨率，能直观显示颈部有无淋巴结肿大、累及区域、数目、大小、密度、内部结构及周边形态改变，可对颈部淋巴结病变的定性诊断和鉴别诊断提供可靠依据。多排螺旋ＣＴ上淋巴瘤性淋巴结主要表现淋巴结体积增大，大多数边界较光整，内部密度均匀，即使肿块很大，内部也很少发生坏死；少数淋巴结可有融合发生中央不规则坏死；无钙化，很少侵犯邻近结构，增强后，往往呈轻度均匀强化或不强化［12］。CT灌注成像显示淋巴瘤灌注值显著高于转移淋巴结,TDC曲线示强化均显著高于转移淋巴结,且快速到达峰值,到达峰值时间明显快于转移淋巴结[13]。双源CT碘图可见淋巴瘤内的碘浓度及净强化值在动静脉期均明显高于转移性淋巴结[14]。

④18F-FDG PET/CT：18F-FDG PET/CT是一种将功能代谢显像及解剖结构显像相结合的影像学检查方式。其显像剂为18F-FDG，18F-FDG摄取程度与葡萄糖代谢相关。淋巴瘤肿瘤细胞高代谢状态可导致18F-FDG高摄取，这一功能状态即可在PET显像上表现出来，结合CT结构显像，可达到对病灶进行定位及定性的目的[15]。恶性肿瘤转移性淋巴结亦可表现为高代谢灶，但多数转移瘤可找到原发灶,且出现淋巴结转移也多与相应脏器较为固定的淋巴引流途径有密切关系。而淋巴瘤中淋巴结受累多无明显的规律性，常因累及部位不同而临床表现各异。18F-FDG高摄取并非恶性肿瘤特异性表现，部分炎症感染病灶中中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞的浓聚可造成糖酵解的增加，也可导致病灶18F-FDG摄取增加[16]。同时，惰性淋巴瘤亦可表现为18F-FDG低摄取。

综上，淋巴瘤的临床表现十分复杂、病情进展也缺乏规律性。若患者考虑为淋巴瘤可能、须行淋巴结活检，则应结合患者的临床表现、体格检查及各类检查综合考量后选择合适的淋巴结进行活检，以提高阳性性。

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